Paratormone alto

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Il paratormone è un ormone rilasciato dalle parotidi indispensabile per mantenere la concentrazione di calcio costante. Quali sono i valori normali? Vediamo le cause ed i possibili rimedi se i valori superano quelli fisiologici.

Cosa significa avere il paratormone alto?

Durante un check up completo si può scoprire di avere il paratormone alto, ma perchè si verifica quest’anomalia e cosa significa? Un elevato livello di paratormone in generale indica che può esserci un problema con il metabolismo del calcio o con le ghiandole paratiroidi. Il paratormone (PTH), infatti, è un ormone rilasciato dalle parotidi indispensabile per mantenere la concentrazione di calcio costante e il suo intervento fisiologicamente si esplica quando si verifica una riduzione della concentrazione di calcio. Ha un’azione ipercalcemizzante, aumenta cioè la concentrazione di calcio nel sangue quando questa diminuisce agendo sulla demineralizzazione dell’osso e indirettamente sul rene e sull’intestino attraverso la vitamina D. Di conseguenza un elevato livello di paratormone nel sangue indica che c’è un problema legato alla calcemia. La maggiore secrezione di paratormone viene indicata come iperparatiroidismo, una condizione in cui le paratiroidi lavorano in maniera eccessiva e producono quindi grandi quantità di ormone.

Valori del PTH e parametri associati.

Si può parlare di paratormone alto quando si riscontrano valori superiori a 60 pg/ml (l’intervallo normale è di 10 – 60 pg7ml). Generalmente il dosaggio nel sangue a scopo diagnostico si riferisce alla molecola intera. Il paratormone, infatti, è presente per la maggior parte nella sua forma intatta (non sotto forma di frammenti aminoacidici). Può comunque essere eseguito anche un dosaggio dei frammenti di paratormone che risultano elevati quando si hanno valori superiori a 0,8 ng/ml (l’intervallo di riferimento è 0,2 – 0,8 ng/ml). Un livello di paratormone leggermente alto non deve destare particolari preoccupazioni specialmente se gli altri valori sono nella norma, potrebbe trattarsi di uno squilibrio transitorio. Ma se i valori sono molto elevati e per un lungo periodo di tempo è bene fare delle indagini per conoscere la causa del problema.

Perchè si alzano i valori di PHT? Le cause patologiche.

Un aumento dei livelli di paratormone può essere spia di diverse patologie. Se queste derivano da un problema alle paratiroidi, come un tumore, si parla di iperparatiroidismo di primitivo, mentre se è legato a patologie riguardanti altri organi che però producono un’iperstimolazione di queste ghiandole con conseguente aumento di paratormone si parla di iperparatiroidismo di tipo secondario. In alcuni casi invece l’innalzamento dei livelli può dipendere da condizioni fisiologiche.

Cause paratormone alto:

• Iperparatiroidismo primario.
• Adenoma benigno paratiroidi.
• Carcinoma paratiroideo maligno.
• Iperplasia delle paratiroidi.
• Iperparatiroidismo secondario.
• Insufficienza renale cronica.
• Carenza di vitamina D.

Altre cause:

Iperparatiroidismo primario.

Come detto sopra l’iperparatiroidismo primario è una patologia che determina livelli di paratormone nel sangue troppo alti a causa di un problema correlato direttamente alle ghiandole paratiroidi. L’eccessiva attività delle paratiroidi può essere dovuta a:

• Adenoma delle paratiroidi: è un tumore benigno delle ghiandole paratiroidi ed è responsabile dell’elevata secrezione di paratormone nell’85% dei casi di iperparatiroidismo primario.
• Iperplasia paratiroidea: patologia che determina un ingrossamento delle paratiroidi che causa un maggiore rilascio di paratormone. E’ responsabile di iperparatiroidismo primario nel 14% dei casi.
• Carcinoma paratiroideo: è un tumore molto raro (si verifica nell’1% dei casi di iperparatiroidismo primario) maligno che provoca incontrollata proliferazione delle cellule paratiroidee con conseguente rilascio di paratormone a livelli eccessivi.
• Neoplasia endocrina multipla: è una sindrome genetica molto rara che determina insorgenza di vari disordini endocrini tra cui iperparatiroidismo a causa di iperplasia delle paratiroidi.

Iperparatiroidismo secondario.

Vediamo ora le cause dell’ iperparatiroidismo secondario quando cioè l’eccessiva produzione di paratormone non è dovuta ad un problema delle paratiroidi ma ad altre patologie che determinano un eccessivo rilascio di PTH. Tra queste abbiamo:

• Insufficienza renale: i pazienti affetti da insufficienza renale cronica che si sottopongono a dialisi presentano elevati livelli di paratormone. Questo è dovuto al fatto che il paratormone a livello renale stimola la produzione di vitamina D per l’assorbimento del calcio, ma in un soggetto in cui i reni non funzionano il paratormone non riuscirà ad espletare la sua azione perché le cellule renali non risponderanno al suo segnale. Di conseguenza si avrà una carenza di vitamina D con un ridotto assorbimento del calcio che le ghiandole paratiroidi cercheranno di compensare aumentando i livelli di produzione di paratormone. Inoltre l’insufficienza renale cronica determina una diminuzione dell’escrezione del fosforo che quindi aumenta a livello serico e questo determina un abbassamento della concentrazione plasmatica di calcio con una conseguente aumentata secrezione di paratormone.
• Carenza vitamina D: la carenza di vitamina D può essere determinata da numerosi fattori tra cui le sindromi da malassorbimento come la celiachia, patologie epatiche o renali che determinano una mancata conversione della vitamina D inattiva in vitamina D attiva, malnutrizione o ridotta esposizione solare. La carenza di vitamina D determina un abbassamento della concentrazione serica di calcio a cui le paratiroidi rispondono aumentando la secrezione di paratormone. Questa condizione di elevati livelli correlati a carenza di vitamina D si può riscontrare nei bambini che soffrono di rachitismo.

Le altre cause.

Oltre alle due forme di iperparatiroidismo descritte vi sono anche altre condizioni, fisiologiche e non, che possono determinare un’eccessiva attività delle ghiandole paratiroidi e un elevato livello plasmatico di paratormone.

• Iperparatiroidismo terziario: è una condizione che si verifica se l’iperparatiroidismo secondario permane per lungo tempo e non viene curato adeguatamente. Le paratiroidi continuamente stimolate a produrre paratormone aumentano di volume, si ha iperplasia e non si avrà più una secrezione di paratormone controllata ma sarà continua e indipendente da altri fattori. L’iperplasia può evolvere in adenoma delle paratiroidi.
• Terapia con litio: la terapia con litio che si utilizza nel trattamento della depressione potrebbe avere come effetto collaterale l’insorgenza di iperparatiroidismo associato con ipotiroidismo. Si avrebbero quindi elevati livelli di paratormone ed elevati livelli di tsh. Questo probabilmente è dovuto ad un’alterazione funzionale causata dal litio ma non è ancora stato chiarito il meccanismo.
• Gravidanza: dopo il primo trimestre di gravidanza si verifica un aumento di livelli di paratormone che serve a fare in modo che il feto riceva la giusta quantità di calcio dalla madre. Questo lieve iperparatiroidismo è transitorio e scompare spontaneamente dopo la gravidanza con il ritorno a valori normali.
• Menopausa: i livelli di paratormone aumentano in menopausa a causa dell’assenza degli estrogeni. La carenza di estrogeni infatti determina un minore assorbimento intestinale e renale di calcio e quindi una diminuzione della concentrazione serica di calcio. Il paratormone quindi viene secreto ad alti livelli per compensare questa carenza.

I sintomi e le conseguenze.

Nonostante le cause che determinano l’aumento del paratormone siano molteplici come abbiamo precedente visto, un aumento di pth in circolo ha sempre un’azione ipercalcemizzante e questo fa si che molti sintomi siano in comune tra le svariate patologie e condizioni fisiopatologiche. Generalmente i sintomi causati dagli alti livelli di paratormone riguardano principalmente manifestazioni ossee o conseguenze dell’ipercalcemia. La sintomatologia quindi è legata allo squilibrio dei livelli di calcio in circolo e alla diminuzione del calcio nelle ossa, i sintomi più comuni sono:

• Osteoporosi: il paratormone per innalzare i livelli di calcio fa si che questo venga preso dalle ossa e quindi si ha una demineralizzazione ossea con conseguente osteoporosi. È una condizione che si verifica fisiologicamente in menopausa e patologicamente nell’iperparatiroidismo primario.

Cosa fare per contrastare l'osteoporosi?

• Dolori ossei: la demineralizzazione dell’osso e l’insorgenza di osteoporosi comporta una fragilità ossea e dolori dovuti a minore resistenza del tessuto.
• Disturbi gastrointestinali: si possono verificare stitichezza, nausea, vomito, pancreatite, ulcera peptica. Questo si verifica perché come conseguenza dell’aumento di calcio aumenta la secrezione di gastrina che aumenta la secrezione acida nello stomaco.
• Disturbi al sistema nervoso: possiamo avere depressione, difficoltà a concentrarsi, sbalzi di umore, sonnolenza, irritabilità.
• Disturbi al sistema muscolare: si possono presentare astenia, debolezza muscolare, crampi muscolari.
• Altri sintomi: formazione di calcoli renali con conseguente sviluppo di coliche renali e calcificazione vascolare, della cartilagine, di alcuni organi e dei parenchimi dovuti all’aumento di calcio che determina la formazione di depositi di calcio. La calcificazione vascolare può determinare un aumento di pressione dovuto alla sopravvenuta rigidità della parete vascolare. L’eccesso di calcio determina anche l’insorgenza di prurito.

Visti i sintomi è facilmente deducibile che le conseguenze principali dell’aumento del paratormone riguardano gli effetti che questo ha sulla demineralizzazione dell’osso che espone il soggetto a maggiori rischi di fratture e di dolori alle ossa.

La diagnosi.

La diagnosi si basa su indagini di laboratorio su campioni di sangue e urina al fine di determinare cosa ha provocato l’aumento dei livelli di paratormone. La diagnosi si effettua mediante un esame del sangue e un esame delle urine.

• Nel sangue vengono rilevati i livelli di paratormone e di altri parametri associati.
• Nelle urine non riscontreremo valori alti di paratormone ma possiamo trovare alcuni metaboliti che indicano che vi sia un aumento di questo ormone.

Per effettuare la diagnosi si possono prendere in considerazione anche gli altri valori che possono essere correlati a livelli di paratormone alto:

• Calcio: il calcio ha una concentrazione nel sangue di 10mg/100ml. Quando si hanno elevati livelli di paratormone il livello di calcio può essere basso o normale (e in questo caso avremo una condizione nota come iperparatiroidismo secondario) oppure elevato (e avremo iperparatiroidismo primario).
• Fosforo: allo stesso modo del calcio il fosforo, i cui valori nel sangue sono normalmente di 5mg/100 ml, viene influenzato da un alto livello di paratormone e quando si ha un livello di paratormone molto alto il fosforo è sempre molto basso.
• Osteocalcina: l’osteocalcina è una proteina che viene prodotta dagli osteoblasti dell’osso e che si trova nella matrice ossea e il suo ruolo è legare gli ioni calcio e aiutare il processo di mineralizzazione dell’osso. Un alto livello di paratormone determina anche un aumento dei livelli di osteocalcina. I livelli normali di osteocalcina sono compresi tra 1 e 13 ng/ml.
• Omocisteina: se si riscontrano nel sangue alti livelli di paratormone e alti livelli di omocisteina potrebbe essere in atto un iperparatiroidismo secondario dovuto a problemi renali. L’omocisteina infatti aumenta nel sangue quando i reni non funzionano bene e un malfunzionamento renale può portare anche all’aumento del paratormone.
• Vitamina D: un livello alto di paratormone può essere causato da un basso livello di vitamina D, o della sua forma attiva D3. Difatti una carenza di vitamina D provoca un malassorbimento del calcio per cui le paratiroidi sono stimolate a produrre paratormone per cercare di normalizzare la concentrazione di calcio.

La vitamina D se non assunta adeguatamente provoca riduzione della concentrazione nel sangue di calcio e fosforo.

• Tsh: un aumento di livelli di tsh associato a livelli alti di paratormone potrebbe verificarsi in caso di terapia con litio nei casi di depressione.

Oltre ai valori ematici associati all’aumento del paratormone di recente è stato effettuato uno studio secondo cui alti livelli di paratormone provocano anche un aumento della pressione arteriosa perché contribuiscono ad innalzare i livelli di aldosterone responsabili dell’aumento pressorio.

Per diagnosticare la tipologia di iperparatiroidismo quindi, oltre ai livelli di paratormone, dobbiamo riferirci ad altri valori. Vediamo quindi quali valori si associano ai diversi tipi di iperparatiroidismo analizzati prima:

• Iperparatiroidismo primario: nel sangue aumento della concentrazione di calcio e diminuzione della concentrazione di fosforo, nelle urine troveremo invece livelli elevati di fosforo e di calcio. Se le analisi del sangue e delle urine presentano questo quadro si procederà alle indagini secondarie di tipo strumentale che prevedono delle radiografie per evidenziare lo stadio di osteoporosi, la presenza di fratture e la presenza di calcificazioni, e delle indagini come TAC, risonanza magnetica, ecografie e scintigrafie per vedere se vi è la presenza o meno di adenoma o carcinoma alle paratiroidi.
• Iperparatiroidismo secondario: in questo caso l’aumento di pth nel sangue è minore rispetto alla forma primaria per cui la concentrazione di calcio può essere normale o diminuita a causa del deficit di assorbimento, mentre saranno alti i livelli di fosforo nel sangue perché il rene non è in grado di eliminarlo.
• L’iperparatiroidismo terziario e le altre cause vengono diagnosticate attraverso i valori di paratormone ematici e l’anamnesi del soggetto.

Cosa fare?

Una volta scoperto di avere alti livelli di paratormone e individuata la causa si pone il problema di cosa fare e di quali siano le cure e le terapie adatte per far si che la situazione rientri nella norma. Il consiglio principale è di rivolgersi ad un endocrinologo che valuterà la situazione e deciderà la terapia più adeguata.

Terapia.

La terapia nel trattamento degli alti livelli di paratormone è strettamente legata alla causa che ne ha determinato l’origine.

• iperparatiroidismo primario: se la causa è un adenoma benigno si può intervenire chirurgicamente rimuovendo la massa, mentre se la causa è un’iperplasia o un carcinoma maligno il consiglio del chirurgo è di effettuare una paratiroidectomia totale o una emitiroidectomia con rimozione dell’eventuale neoplasia.
• iperparatiroidismo secondario: nel caso i livelli alti di paratormone dipendano da insufficienza renale l’unica vera cura è rappresentata dal trapianto renale. Per limitare la sintomatologia invece si può ricorrere a somministrazione esogena di vitamina D e di calcio. Nel caso si tratti di carenza di vitamina D si dovrà curare ciò che provoca la carenza della vitamina ed eventualmente ricorrere ad un’integrazione. In generale la terapia dell’iperparatiroidismo secondario deve essere mirata al ripristino della concentrazione di calcio nel sangue e quindi alla risoluzione dell’ipocalcemia.
• iperparatiroidismo terziario: trattandosi di condizione legata all’iperplasia delle paratiroidi il medico deve valutare il grado di iperplasia e poi decidere come procedere, nei casi più gravi si può fare la paratiroidectomia totale.
• Altre cause: per quanto riguarda l’aumento del paratormone in gravidanza non è necessario nessun intervento terapeutico, trattandosi di una condizione transitoria e benigna. In menopausa invece sarà possibile ricorrere a rimedi naturali come l’assunzione di latte e yogurt per incrementare la concentrazione di calcio ematico ed evitare la demineralizzazione dell’osso o a rimedi farmacologici come la terapia sostitutiva. Infine per l’aumento di pth dovuto all’assunzione di litio è sufficiente ridurre o evitare l’assunzione di questo minerale per il periodo di tempo che il medico riterrà necessario.

La terapia farmacologica.

In quei casi di iperparatiroidismo primario in cui non è consigliato l’intervento chirurgico o se il medico lo ritiene necessario in alcuni casi di iperparatiroidismo secondario si può ricorrere all’ausilio dei farmaci. Le categorie di farmaci principali sono due:

• Calcio mimetici: mimano la concentrazione di calcio nel sangue facendo in modo che le paratiroidi percepiscano che la calcemia è stata ripristinata e riducano la secrezione di paratormone riducendo la reale calcemia.
• Bifosfonati: agiscono sul riassorbimento osseo inibendolo e facendo quindi in modo che l’osso non venga demineralizzato. Si usano sia per il trattamento dell’iperparatiroidismo al fine di ripristinare la calcemia, sia per la prevenzione e la cura dell’osteoporosi.