Pupille dilatate, le cause della midriasi pupillare fissa o reagente

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La dilatazione della pupilla, o midriasi, è fisiologica in ambienti con luci fioche, ma quali sono le cause per cui la pupilla si presenta dilatata e fissa qualunque sia la condizione di luce?

Cosa è la Midriasi?

La midriasi è una condizione di dilatazione della pupilla determinata dalla contrazione del muscolo dell'iride (superficie colorata dell'occhio) che controlla la quantità di luce che penetra nell'occhio.

In condizioni di luce normale il diametro delle pupille è di circa 3,5 millimetri.

Si parla di pupilla dilatata o midriasi quando tale diametro risulta > 5 millimetri.

Si parla invece di miosi o pupilla contratta se risulta < 2 millimetri.

Il diametro pupillare può essere o meno eguale nei due occhi, nel primo caso si parla di isocoria, nel secondo si parla di anisocoria.

Con più precisione: una luce intensa provoca restringimento della pupilla per effetto del rilassamento dello sfintere dell’iride, restringimento che immediatamente si traduce in una diminuzione della intensità luminosa che raggiunge la retina.

Viceversa un calo di intensità luminosa provoca immediata dilatazione della pupilla e conseguente aumento della luminanza. In condizioni normali ossia con luce costante e di intensità media l’azione di chiusura della pupilla, indotta dagli stimoli del sistema parasimpatico, è bilanciata ed in equilibrio con l’azione di dilatazione indotta dagli stimoli del sistema ortosimpatico.

Se la midriasi non ha cause patologiche avrà certamente una durata limitata nel tempo e pertanto non necessita di trattamento. Se invece la midriasi ha natura patologica e pertanto è un sintomo associato ad una preesistente malattia, allora il trattamento si riduce alla cura se possibile di questa. Ad avvenuta guarigione la sintomatologia e di conseguenza la dilatazione della pupilla sparisce.

Tipologie: midriasi fissa o reagente, unilaterale o bilaterale.

La midriasi può essere:

• Unilaterale se interessa un solo occhio.
• Bilaterale se interessa entrambi.
• Reagente se la pupilla è dilatata ma reagisce alla stimolazione della luce;
• Non reagente o fissa se la pupilla è dilatata e non ha alcuna reazione allo stimolo luminoso.

Una midriasi fissa è di norma il segno di un trauma del cranio irreversibile.

Cause: perché la pupilla si dilata?

Le cause più comuni che determinano dilatazione della pupilla sono:

• Bassa intensità luminosa ossia ambienti scarsamente illuminati. E la condizione fisiologica di midriasi. Infatti come si è già più volte accennato l’apertura e chiusura della pupilla è comandata dal riflesso pupillare che gestisce le dimensioni del suo diametro in funzione della luminanza (intensità luminosa) della radiazione elettromagnetica che arriva alla retina. In condizioni di bassa luminanza la retina attiva il riflesso pupillare e si ha midriasi.
• Emozioni intense. Alcuni emozioni intense come paura, odio, anche eccitazione o ansia provocano, in condizioni di normale intensità luminosa, il sopravvento del sistema ortosimpatico con conseguente predominio degli stimoli dilatatori e la pupilla si allarga.
• Droga e alcool. L’eroina e gli oppiacei dopo somministrazione per la sensazione di benessere che inducono provocano miosi. L’astinenza invece determina midriasi. La cocaina e le anfetamine dopo ingestione, poichè sono stimolatori del sistema nervoso centrale determinano il sopravvento del sistema ortosimpatico e quindi midriasi. I cannaboidi come marijuana ed hashish determinano eccitazione e quindi predominio dell’ortosimpatico e midriasi. L’alcool determina euforia ed ancora midriasi. Le droghe psicodeliche come LSD, mescalina, etc. determinano midriasi in quanto agiscono sui recettori 5HT2A della serotonina che determinano il sopravvento degli stimoli ortosimpatici e quindi midriasi.
• Asfissia o anossia. Dove la prima è dovuta ad un arresto del meccanismo respiratorio. La seconda invece è una patologia che inibisce o comunque ostacola l’assunzione di ossigeno. Nella prima fase di queste condizioni si ha una fase di eccitazione dovuta alla stimolazione del sistema nervoso centrale causata dall’eccesso di anidride carbonica. Eccitamento a cui consegue dilatazione pupillare.
• Coma. Stato di incoscienza profonda susseguente a svariate cause (ipoglicemia, trauma cranico, intossicazioni, etc). Il suo esito può ma non necessariamente condurre alla morte. Un segno distintivo di tale stato sono la midriasi e la non responsività delle pupille agli stimoli luminosi.
• Tutte le condizioni traumatiche o patologiche che determinano aumento del volume del contenuto della scatola cranica. Gli stimoli nervosi, infatti, vengono addotti allo sfintere irideo dal nervo oculomotore. Nervo che alla base del cranio decorre a stretto contatto con un legamento rigido. Per tale motivo un qualsivoglia aumento di volume degli organi contenuti nel cranio determina una sua compressione. Compressione che può compromettere le fibre parasimpatiche che sono le più esterne e determinare la midriasi. Le patologie che possono determinare aumento di volume degli organi intracranici sono molteplici, traumi che determinano versamenti, ictus, neoformazioni tumorali, edemi, etc.
• Sindrome della pupilla tonica di Adie. Anomalia unilaterale della pupilla che risponde in maniera molto lenta ai cambiamenti di intensità luminosa (anisocoria). Ne consegue una pupilla dilatata anche in luci intense o normali. L’eziologia della malattia non è nota.
• Botulismo. Consumo di cibi contaminati da tossine del batterio Clostridiun botulinum. Tra i sintomi dell’intossicazione vi sono midriasi e pupille fisse, mucose secche e paralisi muscolare che discende in maniera progressiva partendo dalla testa.
• Problemi alla carotide interna o dell’arteria oftalmica che è la sua prima diramazioine. Esse irrrorano di sangue il globo oculare e patologie, come aneurismi o problemi trombotici, possono indurre tra i vari sintomi midriasi unilaterale.
• Glaucoma ad angolo chiuso. Malattia in cui il fisiologico drenaggio dell’umore acqueo dell’occhio è compromesso da una ostruzione costituita dalla presenza di spazio ristretto tra iride e cornea tipica dell’occhio ipermetrope che ha dimensioni ridotte rispetto al normale. Essa determina una compromissione progressiva del nervo ottico e delle fibre nervose retiniche. Tra i sintomi del glaucoma ad angolo chiuso si annovera la midriasi ovviamente unilaterale.
• Iridoplegia. Paralisi totale o parziale dello sfintere irideo di norma di origine traumatica che si traduce in pupilla fissa e dilatata.
• Paralisi del nervo oculo motore. Si accompagna a palpebra cascante, visione sdoppiata e midriasi.

Pupille dilatate dopo visita oculistica.

• Farmaci. Svariati principi attivi instillati negli occhi determinano midriasi. Alcuni di questi vengono perciò utilizzati in oculistica per dilatare la pupilla ed esaminare con comodità il fondo dell’occhio. I più comuni sono: atropina che provoca una dilatazione pupillare che dura a lungo ed è pertanto oggi scarsamente utilizzata, tropicamide e ciclopentolato che ha un’azione molto breve e minori effetti collaterali.

La pupilla dilatata in gravidanza è più frequente a causa delle nausee.

La midriasi può presentarsi con frequenza inedita in gravidanza. Tutto ciò non perché sia legata alla gestazione ma semplicemente perchè a causa delle frequenti nausee è possibile che si verifichi vomito. Ora il vomito è una stimolazione che arriva al centro deputato al suo controllo attraverso il nervo vago che appartiene al sistema parasimpatico. Sistema che può determinare midriasi e pertanto spesso al vomito si accompagna midriasi.