Ascite: sintomi, cause, terapia e rischi

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L’ascite è l’accumulo di liquido nella cavità addominale generalmente causato da cirrosi, ma che può anche essere sintomo di altre patologie. Esaminiamo le tipologie e le cause dell’accumulo patologico di liquido nell’addome e vediamo come l’analisi dei sintomi e dei segni tipici possono portare ad individuare la patologia di base e quindi intraprendere la terapia corretta.

Che cos’è l’ascite? Le caratteristiche.

Ascite è un termine tecnico utilizzato in gastroenterologia (branca della medicina specializzata nello studio delle malattie gastrointestinali) per indicare un patologico (ossia indotto da una malattia di base) accumulo di liquido nella cavità addominale che travalica quello fisiologico.

La funzione del fluido fisiologico contenuto nell’addome è di favorire lo scorrimento tra le membrane del peritoneo ed i visceri (ricordiamo che il peritoneo è la membrana che tappezza completamente la cavità addominale e parzialmente quella pelvica ed ancora gli organi in esse contenuti). La quantità fisiologica di liquido che è normalmente contenuta della cavità addominale è compresa tra i 10 ed i 30 millesimi di litro mentre in alcuni casi severi di ascite se ne possono riscontrare volumi superiori ai 10 litri.

L’accumulo di liquido può presentarsi secondo due distinti meccanismi e precisamente:

Essudazione, ovvero per produzione di essudato un fluido che proviene dai vasi sanguigni per aumento della loro permeabilità a causa di un processo infiammatorio in atto. L’infiammazione libera, infatti, una serie di sostanze, per lo più proteine, note col nome di mediatori chimici dell’infiammazione fra cui l’istamina è un costituente essenziale. Il loro compito è di aumentare la permeabilità dei tessuti per poter fare accorrere nel luogo della infiammazione le cellule del sistema immunitario. L’aumento della permeabilità fa si che dalla parete dei vasi sanguigni possa essudare non solo siero ma anche corpuscoli. Ne consegue che il fluido ascitico che si raccoglie per essudazione è ricco di proteine ed anche di cellule (l’aumento di permeabilità delle pareti è tale da consentire anche il pasaggio di voluminose molecole come le proteine ematiche, ed in particolare dell’albumina, e cellule del sangue come i leucociti).
Trasudazione, ovvero produzione di trasudato che ha anche esso una provenienza vascolare ma il processo per cui si sviluppa non è l’infiammazione ma bensì l’aumento di pressione idrostatica all’interno del vaso che consente il passaggio del siero nella cavità peritoneale. La membrana vasale (parete del vaso sanguigno) è, infatti, una membrana semipermeabile i cui scambi di fluidi con l’esterno sono regolati da una complessa legge matematica nota come equazione di Sterling che dipende appunto dalla pressione interna della vena. Il trasudato contrariamente all’essudato è povero di proteine e cellule ematiche e perciò ha un peso specifico più basso.

La differenza tra la concentrazione di albumina nel liquido ascitico e quella nel sangue viene utilizzata come parametro, per valutare se il liquido ascitico è essudato o trasudato. Questo parametro con terminologia tecnica viene denominato come SAAG dall’acronimo anglosassone (Serum-Ascites Albumin Gradient).

Se il SAAG del liquido ascitico risulta inferiore ad 1 mg/dl allora si è in presenza di essudato. Viceversa se il SAAG>1 mg/dl si tratta di trasudato.

Classificazione e tipologie dell’ascite.

Si è soliti classificare l’ascite in base alla sua gravità, ovvero in funzione del volume del liquido accumulato della cavità peritoneale e di quanto esso risulti evidente.Si potrà quindi avere:

Ascite di I grado o lieve. La quantità di liquido è impercettibile, non evidente alle tecniche diagnostiche ed è possibile rilevarla solo con una indagine ecografica dell’addome.
Ascite di II grado o moderata. E’ possibile rilevarla col segno semiologico (relativo alla semiologia: la scienza che studia i segni clinici) del suono ottuso come vedremo in seguito.
Ascite di III grado o grave. E’ possibile rilevarla con la semplice osservazione del volume addominale che risulterà gonfio e teso.

Esisistono poi alcuni tipi particolari di ascite quali:

Ascite chilosa o pseudochilosa: tipologia di ascite molto rara in cui l’accumulo di fluido ascitico peritoneale è costituto da chilo, una linfa proveniente ai vasi linfatici chiliferi dell’intesto tenue. Il chilo è un fluido lattigginoso e fortemente appiccicoso perché ricco di sostanze grasse: i chilomicroni. Le cause di questa tipologia di ascite possono essere traumatiche o conseguenza di chirurgia dell’addome ma molto più frequentemente dipendono da tumori primari o metastatici dei linfonodi.

Ascite fetale: è una particolare forma di idrope fetale cioè un accumulo di liquido nella cavità peritoneale del feto. L’idrope è in generale una conseguenza di una anemia del feto e per tale motivo il cuore deve pompare più sangue per assicurare l’ossigenazione dei tessuti.

Ascite emorragica: è una forma di ascite in cui nel liquido in eccesso sono presenti tracce di sangue dovute alla rottura di un vaso nell’addome ed è tipica della tubercolosi o del cancro.

Ascite refrattaria: è una ascite refrattaria alle terapie convenzionali e quindi alla dieta povera di sale ed al trattamento con diuretici. Ovviamente in questa ultima categoria rientrano anche i pazienti che non possono essere trattati con diuretici a causa di contro indicazioni ed effetti collaterali.

Ascite neoplastica: è un accumulo di liquido addominale in cui sono presenti cellule tumorali causato dalle cellule neoplastiche che colonizzano il peritoneo, ovvero la membrana che riveste la cavità addominale, in caso di cancro.

Sintomi che si accompagnano all’aumento di liquido addominale.

La sintomatologia con cui si manifesta l’ascite è ovviamente fortemente dipendente dalla serietà della condizione. Se l’ascite è lieve non si manifesta con alcun sintomo ed è anche difficile da individuarsi senza indagini strumentali come possono essere l’ecografia o la TAC dell’addome.

Se l’ascite è seria si accompagna con i seguenti sintomi:

Gonfiore e senso di pesantezza dell’addome.
Distensione, rigonfiamento ed aumento di volume dell’addome.
Problemi di respirazione. Sono conseguenza della compressione che il liquido in eccesso contenuto nella cavità addominale esercita sul diaframma che è il muscolo respiratorio più importante. Compressione che produce dispnea (affanno, respirazione corta e veloce).
Dolore addominale.
Ombelico piatto e talvolta esteroflesso.
Mancanza di appetito e immediata sensazione di sazietà.
Caviglie gonfie (edema) per l’eccesso di liquido.
Altri sintomi tipici della malattia di base che determina l’ascite quali ipertensione portale (resistenza al passaggio del flusso ematico che irrora il fegato addotto attraverso la vena porta) in condizione di cirrosi epatica.

Diagnosi dell’ascite.

Se l’accumulo di liquido nel peritoneo non supera una soglia minima che è un volume di circa mezzo litro, l’ascite, che in questo grado lieve e quindi di I grado, non è facilmente individuabile senza indagini strumentali come l’ecografia.

Per volumi superiori invece basta una semplice visita. Lo specialista a cui bisogna fare riferimento è il gastroenterologo. Questi formulerà una ipotesi di diagnosi ovvero una ipotesi sulla malattia che ha determinato l’accumulo di liquidi nella cavità peritoneale avvalendosi di:

Anamnesi (storia medica del paziente e familiare, eventuali patologie in atto e relative terapie, stile di vita come ad esempio abuso di alcool, etc.).

Visita del paziente.

Analisi dei segni: l’ascite è infatti caratterizzata da una serie di segni inconfondibili quali:

Addome batraciano. Si rileva facendo distendere il paziente su di un fianco. In tale posizione poiché il liquido contenuto nell’addome si dispone lungo i fianchi, l’addome assume la conformazione simile a quello di una rana o rospo (batraci). Da qui il nome del segno addome batraciano.
Suono ottuso (tipica del barile pieno di liquido) quando si percuote con due dita sull’ indice poggiato su di una area dell’addome in cui il fluido ascitico è libero.
Suono timpanico (tipico del barile vuoto o cavità contenente gas) quando si percuote con due dita sull’ indice poggiato su di una area dell’addome che corrisponde alle anse intestinali che sono solitamente gonfie di gas.
Suono di fiotto quando si percuote l’addome in posizione laterale col piatto della mano e con l’altra mano posta sempre di piatto in posizione diametralmente opposta alla prima dovuto al movimento del liquido nella cavità

L’ipotesi formulata andrà poi confermata da una serie di indagini cliniche che possiamo così riassumere:

Analisi del sangue tese a valutare:

funzionalità epatica (enzimi e quindi transaminasi, proteine e quindi albumina, fattori che influenzano la coagulazione del sangue e quindi tempo di protrombina);
funzionalità renale (creatinina, azotemia) ;

Emocromo (conta delle cellule corpuscolari del sangue).

Concentrazione degli elettroliti (sodio, potassio, cloro che influenzano la ritenzione di liquidi).

Ecografia o TAC addominale consentono di valutare i volumi di liquido raccolti nella cavità peritoneale e lo stato di organi in essa contenuti come ad esempio il fegato e la milza (un suo ingrossamento è il preciso segno di ipertensione portale in quanto la vena porta drena il sangue che previene da questa).

Paracentesi esplorativa. Consiste nel prelevare dal peritoneo, attraverso la parete dell’addome, con un ago sottile un campione di liquido ascitico e sottoporlo ad analisi. In particolare si effettueranno le seguenti analisi:

Ricerca e dosaggio dell’albumina. I suoi livelli successivamente vengono comparati a quelli ematici alfine di valutarne il gradiente o SAAG. La conoscenza del SAAG permetterà di appurare se il fluido ascitico è un essudato o un trasudato conoscenza che restringe l’ambito della diagnosi.
Coltura allo scopo di rilevare possibili infezioni ed i relativi agenti patogeni.
Analisi citologiche ossia di biologia cellulare tese a scoprire la presenza di possibili neoplasie.
Ricerca e conta di cellule ematiche come i leucociti e segnatamente neutrofili segno ulteriore di infezione.
Ricerca dell’amilasi. Le amilasi sono enzimi che servono ad accelerare le reazione di degradazione degli zuccheri complessi. La loro presenza è il segno di un danno pancreatico e quindi di pancreatite.

Cause dell’accumulo di liquido nell’addome.

La malattia che con maggior frequenza è alla base dell’ascite è la cirrosi epatica, infatti, più del 70% dei pazienti con problemi di ascite soffrono di complicazioni della cirrosi e la metà degli ammalati di cirrosi svilupperà l’ascite.

Approfondisci cause e possibili complicanze della cirrosi epatica.

Tuttavia l’ascite può anche avere numerose altre cause tutte molto serie come possono essere ad esempio: tumori della cavità addominale, insufficienza cardiaca, etc.

L’ascite in se, dunque, non costituisce un pericolo per la vita del paziente anche se ne limita seriamente la qualità, ma le malattie che la originano invece ne riducono severamente le aspettative.

Nelle tabelle che seguono abbiamo raggruppato le principali cause (patologie che inducono il problema) corredandole di una breve descrizione e dei principali sintomi che si accompagnano all’ascite. Si è inoltre fatto distinzione tra le cause che inducono ascite per essudazione e quelle per trasudazione.

Cause che determinano accumulo di liquidi nella cavità peritoneale per trasudazione.

Patologie	sintomi e segni
Cirrosi epatica. Compromissione della fisiologica struttura del tessuto del fegato, che viene sostituito con tessuto nodulare e fibrotico, e perdita progressiva della funzionalità dell’organo. Le cause di un tale processo sono svariate le più comuni sono: epatiti virali ed alcolismo cronico.	Ascite. Ipertensione portale. Ittero. Bassi livelli di piastrine e problemi di coagulazione del sangue (ecchimosi, petecchie, facile sanguinamento). Edema (accumulo di liquidi) degli arti inferiori. Problemi cutanei (eritemi ed angiomi). Ginecomastia. Anomalo sviluppo delle mammelle nell’uomo.
Sindrome di Budd-Chiari. Occlusione delle vene che drenano il sangue povero di ossigeno dal fegato. Le cause della malattia sono numerose e non sempre identificabili (restano ignote in una buona metà dei pazienti).	Ascite. Dolore all’addome. Ingrossamento del fegato Livelli elevati degli enzimi epatici e segnatamente delle transaminasi. Encefalopatia. Sindrome caratterizzata da anomalie nel funzionamento del cervello come: perdita delle facoltà cognitive, cambiamenti di personalità, sonnolenza, etc.
Insufficienza cardiaca. Impossibilità del cuore di assicurare la gittata ematica necessaria al corpo per il corretto espletamento delle sue funzioni. La più comune causa dell’insufficienza cardiaca è il post infarto del miocardio.	Ascite. Tosse cronica. Difficoltà di respirazione ed affanno. Affaticabilità Edema degli arti inferiori. Versamento nella cavità pleurica. Edema polmonare.
Pericardite costrittiva. Infiammazione cronica del pericardio (rivestimento del cuore) che riduce la distensione dei ventricoli e quindi la gittata ematica.	Ascite. Tosse cronica. Difficoltà di respirazione ed affanno. Faticabilità Edema degli arti inferiori. Versamento nella cavità pleurica. Edema polmonare.
Marasma infantile o Kwashiorkor: Malnutrizione di cui non si ben conosce la causa si suppone di tipo proteico. Nei paesi industrializzati è praticamente inesistente mentre invece è alquanto comune in Africa.	Ascite. Ingrossamento del fegato. Problemi di sistema immunitario (incapacità di sviluppare alcune tipologie di anticorpi). Ritardo nello sviluppo mentale.

Cause che determinano accumulo di liquidi nella cavità peritoneale per essudazione.

Carcinomi di organi della cavità peritoneale: Tumori maligni sia primari che metastasi. In questo caso si parlerà di ascite neoplastia.	Ascite. Sintomatologia specifica dell’organo interessato.
Tubercolosi intestinale: Infezione intestinale del Mycobacterium tuberculosis.	Ascite. Sintomatologia gastrointestinale (dolore addominale, diarrea, stipsi, etc.)
Pancreatite cronica: infiammazione cronica del pancreas che può avere svariate eziologie.	Ascite. Dolore addominale. Ittero. Diarrea o stipsi alternate. Eccessivi livelli di sostanze azotate nelle eiezioni.
Sierosite e nello specifico peritonite. Infiammazione dei tessuti sierosi (pleure, pericardio, peritoneo) che può essere provocata da molte patologie autoimmuni come: LES, artrite reumatoide, morbo di Crohn, etc.	Ascite. Dolore addominale. Febbre. Nausea e vomito. Sepsi (setticimia).
Ipotiroidismo: Ipo-funzionamento della ghiandola tiroidea con rallentamento del metabolismo.	Ascite. Versamento pleurico. Stanchezza. Aumento ponderale. Sensazione continua di freddo e mani e piedi freddi. Bradicardia. Riduzione della frequenza cardiaca. Edema degli arti. Raucedine. ·Problemi di concentrazione e perdita della memoria.

Terapia dell’ascite.

Poiché l’ascite è un segno il suo trattamento presuppone cura della patologia di base che l’ha prodotta. Così ad esempio nel caso che l’ascite sia il risultato di una cirrosi il trapianto di fegato può costituire una cura definitiva, ed alla stessa maniera se si tratta di ascite neoplastica, la rimozione chirurgica del tumore e le successive terapie possono produrre completa guarigione.

Tuttavia molto spesso è necessario trattare il sintomo ed allora si procede nella maniera che segue:

Riposo a letto.
Dieta povera di sale e quindi povera di sodio. Aumenta la diuresi e quindi favorisce l‘eliminazione del liquido accumulato nel peritoneo e ne impedisce ulteriore formazione.
Diuretici. Sono farmaci che di norma contrastano l’ormone aldosterone secreto dalle surreni che favorisce l’accumulo di sale. Il principio attivo più utilizzato è o spironolattone.
Paracentesi terapeutica. Consiste nel rimuovere, con un ago, il liquido ascitico accumulato nell’addome. Si utilizza in caso di forte tensione addominale per elevati volumi di liquido o per resistenza del paziente all’azione de diuretici. Contemporaneamente alla rimozione del liquido si inietta albumina per endovena per ripristinarne i livelli in quanto essa viene persa in grandi quantità nel liquido ascitico. Questa tecnica viene utilizzata principalmente in caso di liquido essudato in quanto questo non risponde alla terapia diuretica e pertanto le paracentesi sono l’unica possibilità.

Complicanze: i rischi dell’accumulo di sangue nell’addome.

Trattandosi di un segno ha poco senso parlare di rischi specifici. Questi saranno,se incorrono, non dell’ascite ma della malattia che l’ha causata.

Comunque sia la conseguenza più comune al binomio ascite cirrosi è la peritonite batterica spontanea ossia la sovra infezione del peritoneo ad opera di batteri in assenza di fonti evidenti per l’infezione. E’ una conseguenza della compromissione del sistema immunitario ad opera della malattia epatica che se non trattata tempestivamente con antibiotici, può essere letale.