Cataratta primaria o secondaria: sintomi, intervento e complicazioni

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Approfondiamo i sintomi e le cause della cataratta primaria e di quella secondaria. Scopriamo come viene effettuato l’intervento di sostituzione del cristallino e quali sono le possibili complicazioni.

Cosa è la cataratta?

La cataratta è una malattia dell’occhio conseguenza di una progressiva degenerazione del cristallino che per svariate cause diviene via via più opaco e rigido.

Col trascorrere degli anni, il cristallino perde di elasticità. Tutto ciò inficia le sue capacità di accomodamento e provoca la presbiopia (difficoltà a mettere a fuoco sorgenti luminose poste a brevi distanze dal globo oculare). A tale problema si accompagna anche quello ben più serio di una progressiva perdita di trasparenza ed il conseguente ingiallimento. Condizione che determina l’insorgere della cataratta.

A causa della opacizzazione delle proteine che lo costituiscono, la luce ha difficoltà ad attraversare il cristallino e durante il percorso subisce diffrazione dei raggi luminosi.

Tale situazione si traduce in una progressiva perdita di acuità visiva con risultati simili a quelli che si hanno quando si osserva uno oggetto attraverso un vetro sempre più appannato.

Il processo di degenerazione è generalmente molto lento, nell'ordine di diversi anni, e non è accompagnato da ulteriori sintomi. Risulta però inesorabile ed alla fine conduce alla totale perdita della vista. La cataratta può interessare un solo occhio ma più spesso tutti e due.

Tipologie di cataratta: primaria e secondaria.

Da quanto detto è chiaro che la cataratta è una caratteristica della vecchiaia ma può anche insorgere in seguito a numerose patologie per cui si può avere una prima classificazione della cataratta in:

Cataratta primaria.

Si parla di cataratta primaria se la perdita di elasticità, di trasparenza del cristallino è legata al passare del tempo.

Cataratta secondaria.

La cataratta è detta secondaria se è conseguenza di un trauma oculare o malattie infettive dell’occhio o ancora di malattie sistemiche.

La cataratta primaria o secondaria può inoltre classificarsi :

In funzione della regione in cui la cataratta si sviluppa, ossia secondo un criterio topografico, possiamo avere:

Cataratta nucleare.

Se la regione del cristallino interessata è quella centrale. Provoca una iniziale miopia che compensa la presbiopia dell’età. Col trascorrere del tempo il cristallino si opacizza ed ingiallisce ed il visus rimane severamente compromesso.

Cataratta subcapsulare posteriore.

Se la regione del cristallino interessata è quella della capsula su cui si posiziona la regione posteriore del cristallino.

Cataratta corticale.

Se il processo degenerativo del cristallino inizia dai bordi esterni della sacca che racchiude le proteine nota come corteccia.

In funzione della evoluzione dell’opacità del cristallino possiamo avere:

Cataratta incipiente.

Se l’opacizzazione della lente procede in tempi rapidi.

Cataratta iniziale.

Se l’opacizzazione è accumulata in una sola piccola area della lente.

Cataratta tumescente.

Se la malattia è accompagnata da un notevole impregnamento di acqua del cristallino con rigonfiamento che schiaccia le strutture contigue. E’ tipica della cataratta conseguente a un preesistente diabete mellito.

Cataratta matura.

Se il processo di denaturazione delle proteine del cristallino è in fase avanzata ed interessa l’intera lente che ha perso ogni trasparenza e si presenta biancastra. In tale situazione naturalmente l’acuità visiva è completamente compromessa.

Cataratta ipermatura.

Se le fibre del cristallino oltre ad essere divenute opache e biancastre iniziano a rammollirsi.

Cataratta di Morgagni.

E’ una cataratta ipermatura in cui la corteccia si è ammorbidita ed il nucleo opacizzato ed indurito più pesante si abbassa galleggiando in un fluido lattiginoso.

In funzione dell’eziologia le cataratte possono classificarsi in:

• Cataratta congenita. Se è presente dalla nascita.
• Cataratta senile. Se insorgere per processi concernenti il progredire degli anni.
• Cataratta iatrogena. Se è causata da prolungate terapie farmacologica.
• Cataratta traumatica. Se è causata da eventi traumatici.
• Cataratta associata a malattie sistemiche. Se la causa è una preesistente malattia sistemica come nel caso del diabete.

Sintomi che si affiancano all'opacizzazione del cristallino.

Come si è già detto, la cataratta si evolve quasi sempre con molta lentezza e comunque nella fase iniziale interessa solo una piccola area del cristallino. Per tali motivi i sintomi, che colpiscono essenzialmente il visus (capacità visiva), sono estremamente blandi.

Pertanto occhiali graduati e illuminazione potente rendono il disturbo più che tollerabile almeno nella prima fase.

Ma col progredire del processo di denaturazione delle proteine, che si manifesta con una colorazione bianca della pupilla sempre più marcata, mentre il cristallino diviene sempre più opaco, si concretizza il quadro clinico che segue:

• Colori falsati e sbiaditi.
• Immagini sfocate e prive di definizione come se l’ambiente circostante fosse osservato attraverso un vetro smerigliato. Situazione che si aggrava in condizione di scarsa illuminazione e che rende particolarmente difficoltosa la visione notturna.
• Aloni scintillanti che circondano le sorgenti di alta intensità luminosa.
• Estrema sensibilità alle luci intense con facilità di abbagliamento che impedisce di distinguere i contorni della sorgente luminosa responsabile del problema.
• Rapida obsolescenza degli occhiali utilizzati per correggere il deficit di visus.

Cause e fattori di rischio che determinano l'insorgere delle cataratta.

Le cause che possono determinare l’insorgere della cataratta sono molteplici, inoltre si è acclarato che un certo numero di condizioni aumentano le probabilità di svilupparla. Le più significative sono:

Fattori di rischio:

• Età. L’età favorisce l’insorgere della cataratta perchè induce nel cristallino un processo che va sotto il nome di denaturazione delle proteine. La denaturazione delle proteine è processo chimico che pur mantenendo la struttura primaria del composto (le catene peptidiche) porta ad una perdita di ordine e quindi ad un aumento della sua entropia (grandezza fisica che tiene conto del disordine di un sistema). Questo processo cambia consistenza e colore del cristallino e delle proteine che lo compongono in maniera paragonabile ai cambiamenti che si otterrebbero con la cottura.
• Lo stile di vita. Uno stile di vita non salutare aumenta in maniera anche considerevole la probabilità di sviluppare il problema. Infatti eccessivo consumo di alcool, tabagismo, ipertensione ed obesità costituiscono un fattore di rischio significativo per l’insorgere del problema.
• Radiazioni. Le radiazioni che più comunemente possono provocare la cataratta sono gli ultravioletti e più precisamente gli UV-B. Una prova di ciò è la maggior incidenza di cataratta tra i piloti di linea che volando spesso in alta quota sono più esposti agli UV-B. Ricordiamo che gli UV-B sono radiazioni elettromagnetiche non contenute nel campo visibile e lunghezza d’onda più bassa del violetto compresa tra 315 e 280 nano metri (un nanometro è pari ad un miliardesimo di metro ossia 1/1.000.000.000 metri). Anche le microonde e i raggi X sono in grado di causare sviluppo di cataratta. Il meccanismo con cui ciò avviene non è ben noto. E’ stato ipotizzato che l’esposizione a tali radiazioni provochi deterioramento di enzimi che proteggono le proteine e che risultano particolarmente sensibili alle temperature. Nel caso delle radiazioni ionizzati come i raggi X a tali processi si aggiungerebbero le mutazioni del DNA.
• Esposizione a raggi infrarossi. E’ una condizione tipica di alcuni lavori. Un esempio è quello dei soffiatori di vetro.
• Familiarità. Avere genitori o fratelli che soffrono di cataratta aumenta il rischio di sviluppare la malattia.
• Carenza di iodio. Anche questo punto è controverso e non esiste un parere condiviso in maniera universale.

Alcuni autori sostengono che tra i fattori che aumentano il rischio di sviluppare la cataratta vi sia una dieta con eccessivo consumo di carne. In realtà non esiste alcuna evidenza in tal senso. La sola evidenza in merito è quella verificata da alcuni studi che rilevano una più bassa incidenza di cataratta nella popolazione dei vegetariani. Ma tutto ciò prova solo che l’elevato consumo di composti antiossidanti tipico della dieta vegetariana riduce il rischio di incappare nel problema.

Cause.

• Traumi. Sia quelli da compressione che da perforamento inducono ispessimento ed opacizzazione delle proteine che costituiscono le fibre del cristallino.
• Patologie della cute. Il cristallino e la pelle si sviluppano entrambe dal tessuto epiteliale embrionale e pertanto possono essere colpiti dalle stesse malattie. Per tale motivo malattie come l’eczema e la dermatite topica possono interessare il cristallino e provocare la denaturazione delle proteine che lo compongono provocando la cataratta.
• Alcuni farmaci. I più usati sono i corticosteroidi (il più comune è il cortisone) che hanno proprietà antinfiammatorie e immunomodulanti. Altro principio attivo che può provocare la cataratta appartiene agli antipsicotici atipici ed è la quetiapina che agisce da antagonista sui recettori di serotonina e dopamina.
• Anomalie cromosomiche e/o genetiche. Alle prime appartengono la sindrome di Down, la sindrome di Turner e tra i loro numerosi sintomi può anche presentarsi l’insorgere della cataratta. Alle seconde appartengono invece: la sindrome di Alport che oltre alla perdita della funzione renale e dell’udito può presentare compromissione dell’occhio con sviluppo di cataratta.
• Infezioni trasmesse dalla madre al feto. Le infezioni più comuni sono: la rosolia, la varicella, la toxoplasmosi, l’infezione da citomegalovirus, la sifilide.Tutte quante possono essere cause di quella tipologia di cataratta nota come congenita (si presenta già alla nascita o compare dopo pochi giorni).
• Uveite. Infiammazione dell’uvea ossia la regione del bulbo oculare che si trova tra la retina e la parte bianca o sclera.
• Aniridia. Malattia genetica che si presenta con assenza totale o parziale dell’iride. Membrana dell’occhio forata dalla pupilla che assolve alle funzioni di diaframma regolando l’intensità della luce che penetra nell’occhio. L’aniridia si associa ad altri problemi tra cui vi è sovente l’insorgere della cataratta.
• Retinite pigmentosa. Malattia genetica che si presenta con atrofia dei fotorecettori posizionati sulla retina. Si associa a cataratta.
• Distacco della retina.
• Diabete mellito. L’accumulo di zucchero nel sangue per diabete mal controllato favorisce la denaturazione delle proteine del cristallino e la loro agglomerazione determinando l’insorgere della cataratta.
• Ipo/ipertiroidismo. Eccesso o deficienza degli ormoni tiroidei che regolano il metabolismo basale.
• Galattosemia. Malattia genetica che determina la mancanza di una enzima necessaria per la metabolizzazione del galattosio che è un componente del lattosio. Si presenta con ingrossamento di fegato e milza e cataratta congenita.
• Ipo/iperparatiroidismo. Deficitaria o esagerata produzione di paratormone. Paratormone che regola i livelli di calcio e fosfati.
• Ipocalcemia. Ossia livelli bassi di calcio nel sangue. Può provocare oltre a disturbi a carico del SNC simili alla depressione anche la cataratta.
• Malattia da accumulo lisosomiale. Gruppo di malattie genetiche che determinano mancata produzione di alcuni enzimi. Il deficit di detti enzimi produce accumulo di metaboliti (prodotti di reazioni metaboliche) nei lisosomi (organo delle cellule addetto alla digestione/distruzione di molecole estranee alla cellula. Il problema determina tra l’altro l’insorgere della cataratta.

Diagnosi della malattia che può compromettere la vista.

Per poter diagnosticare la cataratta, lo specialista, dopo aver analizzato la storia anamnesica e l’insieme dei sintomi, sottopone il paziente ad una accurata visita oculistica. Questa presuppone l’esecuzione dei test che di seguito riportiamo.

• Test di acuità visiva. Consiste nel leggere con un solo occhio per volta un grafico riportato su un apposito tabellone rimanendo ad una distanza prefissata. Il tabellone reca lettere disposte su file sovrapposte stampate con caratteri sempre più piccoli man mano che si procede dall'alto verso il basso. In funzione della dimensione minima del carattere che si riesce a leggere si stabilirà l’acuità visiva.
• Esame dell’occhio con lampada fessurata. La lampada a fessura o biomicroscopio è uno strumento che serve all'osservazione del globo oculare. E’ costituita da un sistema illuminante, un sistema che ingrandisce, un oculare per l’osservazione ed un sistema meccanico per il puntamento di precisione. Consente l’osservazione dettagliata di cornea, iride e la perdita di trasparenza del cristallino.
• Esame dell’occhio con oftalmoscopio. L’oftalmoscopio consente l’osservazione del fondo oculare e della retina.

Trattamento della cataratta.

Allo stato attuale non esiste alcun farmaco che sia in grado di curare o rallentare l’insorgere della cataratta pertanto la sola terapia efficace è di tipo invasivo ed è l’operazione chirurgica.

Dato che la cataratta procede di solito in maniera lenta e che non produce danni alle altre strutture degli occhi, almeno in una lunga fase iniziale, si ha tutto il tempo per concordare col medico quando effettuare l’intervento. Di solito si effettua l’operazione quando il disturbo inizia a intaccare la qualità della vita.

Intervento chirurgico: inserimento di un cristallino artificiale.

Attualmente l’intervento, tranne casi particolari, viene effettuato ambulatorialmente in anestesia locale (instillando nell'occhio poche gocce di anestetico) e subito dopo si ritorna a casa. Le incisioni (2) che si effettuano sono piccolissime tanto da non richiedere sutura ed il recupero proprio per la ridottissima invasività avviene nell'ordine di pochi giorni.

La tecnica operatoria che viene utilizzata va sotto il nome di facoemulsificazione.

Vediamo in cosa consiste:

• Si praticano due microscopici tagli sulla cornea per inserire gli strumenti e poi con un ago di fora la capsula ossia la sacca che contiene il cristallino.
• Con un apposito strumento il facoemulsionatore (una sonda ad ultrasuoni) si frantuma ed emulsiona con liquido il cristallino opacizzato.
• Si aspira detta emulsione e si riempie la sacca di liquido.
• Si inserisce poi un cristallino artificiale in plastica pieghevole per facilitarne l’inserimento.
• Si richiudono con microscopici punti di sutura i tagli se è necessario.

Come detto subito dopo l’intervento si ritorna a casa e la ripresa completa delle normali attività avviene dopo pochi giorni. Il cristallino artificiale non è accomodabile (non può variare la curvatura) e pertanto occorreranno occhiali o lenti a contatto di correzione.

E’ possibile, per correggere difetti preesistenti, introdurre lenti appositamente progettate a tale scopo. Attualmente sono disponibili lenti artificiali accomodabili ma sono costose e poco affidabili e non sono coperte dal sistema sanitario nazionale.

L’operazione di cataratta risolve il problema che non può più ripresentarsi perchè la lente artificiale è immutabile nel tempo.

Complicazioni dell’intervento.

L’intervento di cataratta è l’operazione chirurgica che si effettua con maggior frequenza e come tale è super-collaudata e raramente presenta complicazioni. Tuttavia è pur sempre un intervento di chirurgia oftalmica maggiore che richiede, per una buona riuscita, abilità ed esperienza dell’operatore sanitario per una buona riuscita.

I rischi ad essa correlati sono:

• Normali rischi operatori: emorragie, infezioni, etc.
• Distacco della retina.
• Endoftalmite. Severa infezione del globo oculare susseguente ad interventi chirurgici.

Ricordiamo che talvolta, dopo l’intervento, può manifestarsi la cataratta secondaria, un ispessimento ed opacizzazione della capsula. Il problema può essere risolto con un successivo intervento semplice e veloce che usa un laser YAG (particolare laser a stato solido).

E’ possibile prevenire la patologia?

Non esiste la certezza scientifica di comportamenti che possono prevenire o quantomeno rallentare la cataratta. Nonostante tutto ciò i medici sono del parere che comportamenti che minimizzano i fattori di rischio elencati possano essere utili.

E perciò:

• stile di vita sano,
• protezione con occhiali da sole,
• alimentazione ricca di antiossidanti,

sono considerate condizioni che prevengono o ritardano lo sviluppo della cataratta.