Cateterismo cardiaco destro e sinistro: procedura e rischi

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Come si esegue il cateterismo cardiaco? Come ci si prepara all'intervento e quali sono i rischi? Che sia sinistro (arterioso) o destro (venoso) il cateterismo permette di diagnosticare patologie cardiache e, in alcuni casi, di intervenire direttamente. Approfondiamo la tecnica chirurgica.

Cos' é, e come si esegue, il cateterismo cardiaco.

E’ una procedura invasiva che si usa in medicina per diagnosticare ed in alcuni casi curare, con intervento chirurgico, diverse patologie che interessano il sistema cardiovascolare. Essa, volendo essere più precisi, consiste nell’inserire in una vena o arteria un lungo e sottile tubicino denominato catetere. Con esso, percorrendo internamente il vaso sanguigno, si raggiunge il cuore e si penetra all’interno delle sue cavità. Qui lo specialista di emodinamica (sovraintende all’operazione) può, grazie a speciali strumenti montati sul catetere, raccogliere ed ovviamente registrare su supporti una precisa e dettagliata immagine dei particolari anatomici del muscolo cardiaco: cavità, valvole e vasi sanguigni che lo irrorano. Inoltre è possibile, misurando opportuni parametri, valutare il funzionamento del sistema cardiovascolare e l’entità di eventuali compromissioni.

In alcuni casi poi, con particolari ausili, si può anche procedere, dopo la fase diagnostica, a correttivi chirurgici delle compromissioni delle cavità cardiache, valvole e vasi che vascolarizzano.

Il catetere, utilizzato per l’operazione, sia diagnostica che terapeutica, viene controllato nella sua progressione lungo il vaso verso il cuore ed in loco, radioscopicamente. Per poter fare ciò l’intervento viene effettuato in uno apposito laboratorio, quello di emodinamica, sterile come una sala operatoria, e dotato di di speciali attrezzature radiografiche.

Il paziente, mentre avanza il catetere in vena,  viene continuamente radiografato, secondo svariate direzione dello spazio, per consentire il monitoraggio della corretta progressione della sonda.

L’attrezzatura radiologica con cui il cammino della sonda nell’arteria viene seguito è noto come fluoroscopio. Questo consente, con l’ausilio di uno speciale schermo fluorescente e di un emettitore di raggi X, di ottenere delle immagini radiografiche in tempo reale. Lo schermo fluorescente è accoppiato ad una videocamera digitale che trasmette le riprese effettuate su di esso ad un monitor. Monitor su cui l’operatore visualizzerà il progredire in vena della sonda.

Cateterismo sinistro o destro, arterioso o venoso.

In funzione delle caratteristiche del vaso scelto come via accesso per il catetere si usa differenziare il cateterismo cardiaco in:

Sinistro o arterioso: tecnica di esecuzione.

In questo caso la via di accesso è una arteria e l’obiettivo che il catetere deve raggiungere è costituito dalla cavità di sinistra del cuore. L’arteria che più comunemente viene utilizzata è quella femorale. In alternativa, nel caso di impedimento, si può anche utilizzare l’arteria brachiale (del braccio), la succlavia (del torace) o ancora la giugulare (del collo).

In anestesia locale l’arteria viene punta o forata all’altezza dell’inguine e attraverso tale foro viene installato nel vaso un inseritore. Attraverso questo viene successivamente posizionato il catetere. Spinto lungo la vena questo raggiunge l’aorta discendente, andando contro il flusso ematico. Da qui raggiunge poi il ventricolo sinistro del cuore ed attraverso la valvola mitralica l’atrio sinistro.

Con appositi strumenti montati alla sua cima del catetere si misurano nelle due camere cardiache i parametri emodinamici (pressione sistolica e diastolica, gittata cardiaca e gittata sistolica). Ed è anche altresì possibile effettuare dei prelievi di sangue per misurarne la saturazione (concentrazione) dell’ ossigeno veicolato.

Tutti questi dati insieme ai diagrammi delle ode di pressione verranno stampati e registrati su un supporto per poter essere studiati successivamente. Iniettando poi nel catetere 40 ml circa di un mezzo di contrasto radiopaco (di norma un composto iodato) si possono osservare sullo schermo con estrema precisione le dimensioni, la forma del ventricolo sinistro e le sue contrazioni nonchè il funzionamento della valvola mitralica ed aortica. Un loro imperfetto serraggio, infatti, provocherebbe, durante la sistole (contrazione) del cuore, un rigurgito facilmente rilevabile per la presenza del liquido di contrasto. Questa indagine nota come ventricolografia sinistra è praticata di routine nel cateterismo sinistro.

Destro o venoso: per controllare pressione ed ossigenazione polmonare.

Si utilizza in questo caso come via di transito del catetere una vena generalmente quella femorale ed attraverso questa si raggiunge il cuore e le sue cavità destre procedendo nel verso del flusso ematico.

Il catetere utilizzato recherà in cima un palloncino gonfiabile ed un trasduttore per misurare e registrare le pressioni.

Giunti, sotto controllo fluoroscopico, al muscolo si passa attraverso l’atrio destro, la tricuspide fino a raggiungere ventricolo destro. Da qui si imbocca l’arteria polmonare e si procede fino a raggiungere un ramo periferico che si incunea nel polmone. A questo punto si gonfia il palloncino posizionato sul catetere e si ostruisce per un breve tempo completamente il flusso sanguigno.

La pressione che si misura è quella che viene denominata di incuneamento capillare polmonare ovvero la pressione che viene trasmessa ai capillari dei polmoni e da questo valore è possibile poi risalire alla pressione nell’atrio destro. In precedenza si erano già misurate i valori della pressione arteriosa polmonare.

Dalle analisi di un campione di sangue prelevato è anche possibile controllare l’ossigenazione la cui compromissione è correlata ad eventuali shunt (comunicazioni innaturali tra due cavità cardiache).

Quali patologie si possono diagnosticare con questi esami?

Come abbiamo visto il cateterismo cardiaco destro e sinistro seguono procedure diverse tra loro, e quindi vengono utilizzati per identificare diverse patologie, in particolare:

Patologie diagnosticabili col cateterismo cardiaco sinistro.

Malformazioni delle cavità di sinistra del cuore. Sono di norma congenite e sono nella maggioranza dei casi anomali dotti che mettono in comunicazione la parte sinistra e destra del cuore condizione che è assolutamente normale nel feto attraverso il dotto di Botallo. Dove il dotto di Botallo è un collegamento che nella vita neonatale permette al sangue materno che arriva attraverso la placenta di irrorare i polmoni. Alla nascita il dotto è chiuso, ma in alcuni casi si ha pervietà e da qui il problema.

Problemi alle valvole delle cavità di sinistra del cuore. Ovvero valvulopatie della mitrale che separa l’atrio dal ventricolo sinistro e dell’aortica posizionata tra questa e l’aorta. Per poter effettuare tale diagnosi, come già si è detto, è necessario iniettare un contrasto opaco ed effettuare la ventricolografia sinistra.

Cardiomiopatia ipertrofica. Ossia un inspessimento della camera del ventricolo sinistro con riarrangiamento disordinato delle fibre ed aumento del tessuto fibroso a discapito di quello retrattile. Ne consegue compromissione della funzionalità cardiaca che può essere ancor più aggravata dalla compromissione della valvola provocato dall’inspessimento della parete della cavità ventricolare sinistra.

Patologia coronarica. E’ causata da una stenosi e/o ostruzione da parte di placca aterosclerotica e coaguli delle arterie coronariche che si diramano dall’aorta ed irrorano di sangue il muscolo cardiaco. A seconda del livello di ostruzione si avrà ischemia (irrorazione insufficiente) o infarto (necrosi di tessuto per mancanza di apporto ematico).

Patologie che possono essere diagnosticate col cateterismo cardiaco destro.

Il cateterismo cardiaco destro è utilizzato molto raramente e serve fondamentalmente a studiare la circolazione polmonare. Viene usato essenzialmente per confermare gravi casi di ipertensione polmonare ed a valutare l’entità della compromissione.

Interventi chirurgici terapeutici che possono essere effettuati durante il cateterismo cardiaco.

I più comuni sono:

Chiusura del forame ovale pervio. Ossia chiusura del dotto di Botallo che alla nascita non si è completamente richiuso. L’intervento si effettua ponendo in cima al catetere una sorta di doppio ombrellino che si può aprire e bloccare dall’esterno. Si posiziona poi il catetere nel dotto non chiuso in maniera che uno dei due ombrellini sia a ridosso della parete dell’atrio sinistro ed il secondo a ridosso della parte dell’atrio destro. A questo punto si aprono gli ombrellini e li si serrano contro le pareti ostruendo il foro di comunicazione.

Trombectomia. Ossia aspirazione di trombi che ostruiscono le arterie coronariche resistenti alla terapia trombolitica con farmaci. La procedura prevede la rimozione meccanica del trombo mediante il catetere opportunamente collocato. Negli ultimi anni si è sviluppata una ulteriore tecnica che prevede la dissoluzione dei trombi mediante un trasduttore che emette ultrasuoni posizionato in cima al catetere.

Valvuloplastica mitralica/ aortica. E’ un intervento che permette di trattare la stenosi della valvola mitralica o aortica. Il catetere utilizzato monta in cima un palloncino e viene posizionato nel lume della valvola. Si gonfia quindi il palloncino che aumentando di volume dilata l’apertura della valvola.

Riparazione/sostituzione della valvola mitralica/aortica. Montando in cima al catetere opportuni strumenti è possibile riparare o sostituire la valvola difettosa.

Trattamento di aritmie. Si posiziona la punta del catetere sui tessuti responsabili dell’alterazione del ritmo cardiaco e con l’ausilio di un apposito strumento a radiofrequenza montato su di esso li si distrugge (ablazione) lasciando intatti i tessuti sani circostanti. L’individuazione dei tessuti responsabili dell’anomalia del ritmo viene sempre effettuata tramite cateterismo stimolando elettricamente le aree della cavità sospette di determinare l’innesco e registrando il ritmo che si genera.

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Interventi terapeutici in cateterismo cardiaco destro.

Il cateterismo cardiaco destro può essere utilizzato per la trombectomia nel caso di una grave embolia polmonare. Nel caso che un trombo ostruisca l’arteria polmonare e che risulta resistente ai trattamenti farmacologici trombolitici è possibile rimuoverlo meccanicamente in cateterismo cardiaco destro. Il catetere viene posizionato nell’arteria polmonare al ridosso del trombo e quindi o lo sia aspira o lo si dissolve bombardandolo con ultrasuoni.

Rischi e complicanze del cateterismo al cuore.

Come qualsiasi procedura invasiva che interessa cuore e vasi sanguigni anche il cateterismo cardiaco non è scevro di rischi. Rischi che nonostante abbiano una incidenza molto bassa possono essere anche gravi tanto da mettere a repentaglio la vita del paziente. Esaminiamo in dettaglio quali sono i rischi più comuni.

• Danni alle pareti della arteria/vena in cui viene introdotto il catetere. La sonda nel suo progredire verso il cuore può provocare lesioni e conseguente emorragie alle pareti della vena o arteria tanto da necessitare un intervento chirurgico riparatorio.
• Lesioni o danni al tessuto cardiaco. Le lesioni possono essere di varia entità ed arrivare anche alla perforazione delle cavità cardiache.
• Aritmie. La stimolazione delle pareti delle cavità cardiache da parte del catetere possono innescare anomalie del ritmo cardiaco: tachicardia, fibrillazione ventricolare (contrazioni non coordinate del cuore), aritmie ventricolari veloci. Alcune delle quali sono particolarmente pericolose e possono portare all’arresto cardiaco.
• Coaguli sanguigni e trombi. Il catetere può procurare lesioni ed emorragie che danno luogo a coaguli che possono staccarsi e procurare embolie. Se l’embolo ostruisce una coronaria può generare un infarto o se ostruisce un vaso cerebrale un ictus.
• Reazioni allergiche al mezzo di contrasto. Le reazioni allergiche possono essere di varia entità ed arrivare anche allo shock anafilattico.
• Danni ai reni. Possono essere provocati dal composto iodato utilizzato come contrasto nella vertricolografia.
• Infezioni. Causate da penetrazione di organismi patogeni attraverso le incisioni per introdurre il catetere.
• Lividi ed ematomi. Sono causati da sanguinamenti che possono aversi alla rimozione dell’inseritore a cateterismo finito. Per evitare ciò si comprime a manualmente a monte o a valle dell’incisione per una decina di minuti a seconda se sia utilizzata una arteria o una vena.

Va chiaramente detto che con l’ammodernamento delle tecniche e la specializzazione degli operatori il cateterismo è un intervento assolutamente tranquillo e che le percentuali di eventi infausti sono calcolate nell’ordine dello 0,1%.

Come ci si prepara all’esame.

Bisogna seguire le seguenti indicazioni:

• Non mangiare o bere nelle 8 ore che precedono l’intervento. L’assunzione di cibi e bevande potrebbe creare problemi gastrointestinali nel corso dell’analisi.
• Far controllare al medico nei giorni che precedono il cateterismo i farmaci ed integratori che si assumono e sospendere eventualmente quelli che ci vengono segnalati.
• Sforzarsi di essere calmi e nel caso di eccessiva agitazione chiedere al medico un calmante. L’eccessiva agitazione può procurare aritmie durante l’esecuzione dell cateterismo.

Modalità e durata dell’indagine cardiaca.

Il cateterismo viene effettuato in regime di day surgery e quindi, di norma tranne complicanze, si ritorna a casa nella medesima giornata. L’intervento viene effettuato in anestesia locale somministrata con una iniezione nella zona in cui viene introdotto il catetere.

Può essere necessaria anche una sedazione endovena in caso di eccessiva agitazione. L’intervento dura mediamente una ora circa ma ovviamente la durata dipenderà dalle operazioni che bisogna eseguire.

Normalmente non si avverte alcun dolore ma solo qualche fastidio all’inserzione del catetere e quando viene iniettato il liquido di contrasto. L’esposizione per il tempo dell’intervento alle radiazioni ionizzanti dell’emmettitore di raggi X non sottopone il paziente ad eccessivi rischi perchè la loro energia è particolarmente contenuta.

Ad intervento terminato occorrerà rimanere sul tavolo qualche ora per consentire il perfetto coagulo della incisione effettuata per l’introduzione del catetere.

In mancanza di complicazioni si ritorna a casa in giornata, non è prevista degenza in ospedale, e dopo un giorno di riposo si può tornare alle normali attività.