Dialisi peritoneale manuale o automatizzata: procedura complicanze e controindicazioni

Consulente Scientifico:
Dottoressa Margherita Mazzola
(Specialista in biologia e nutrizione)

La dialisi peritoneale, è una procedura utilizzata nel trattamento dell'insufficienza renale cronica e la sua funzione è quella di sostituirsi al rene nel processo di depurazione del sangue. Esaminiamo come si esegue la procedura manuale o automatizzata, i vantaggi e le possibili complicanze che possono insorgere.

Cos’é la dialisi peritoneale?

Per dialisi peritoneale, si intende un trattamento medico volto a sostituire la funzionalità renale nei casi in cui vi sia un danno irreversibile ai reni. Questi ultimi, infatti, fungono da filtro per la depurazione del sangue nell'organismo e quando non funzionano è necessario intervenire per liberare il sangue da tossine e scorie. E’ una delle procedure più utilizzate ed efficaci nella depurazione del sangue.

Come funziona? Procedura e strumenti.

Il principio di funzionamento della dialisi peritoneale, è basato sulla capacità del peritoneo di fungere da filtro. Il peritoneo è una membrana che ricopre i visceri della cavità addominale e che forma una cavità chiamata "cavità peritoneale" all'interno della quale è presente il fluido peritoneale (circa 50 - 100 ml di liquido). La membrana, è altamente vascolarizzata, è cioè piena di vasi sanguigni, ed è permeabile a diverse sostanze, pertanto viene utilizzata come filtro per purificare il sangue.

Per eseguire una dialisi, è necessario utilizzare determinati strumenti medici, tra cui:

• Catetere peritoneale: il nome medico è catetere di “Tenckhoff” ed è suddiviso in tre diverse parti, una parte intraperitoneale che viene inserito all'interno della cavità, una parte intermedia che fuoriesce dal peritoneo e attraversa muscoli e tessuto adiposo fino a giungere alla zona sottocutanea dell'addome e una parte esterna che fuoriesce dalla pelle e che si collega alla sacca per la dialisi. Viene posizionato chirurgicamente e all'estremità esterna è dotato di un tappo monouso.
• Liquido di dialisi: è un liquido che serve sia a purificare il sangue da scorie e tossine sia a drenare i liquidi in eccesso, grazie alla sua particolare composizione in soluti, in particolare glucosio. Può essere di tre diverse tipologie:
• Normotonica, ovvero con una bassa concentrazione di glucosio (circa 1,3%).
• Lievemente ipertonica (con una concentrazione di glucosio del 2,7%).
• Ipertonica (in cui il glucosio ha una concentrazione del 3,8%).

La scelta della soluzione dipende dai singoli casi e viene valutata dal medico nefrologo.

• Sacca di raccolta: serve a raccogliere il liquido di dialisi che viene drenato dall'addome.

Mediante il catetere peritoneale si introduce nella cavità peritoneale il liquido di dialisi, a questo punto grazie al processo di osmosi (processo di diffusione di un solvente attraverso una membrana semipermeabile in base al gradiente di concentrazione di soluti) creato dal glucosio presente nel liquido di dialisi, si avrà il passaggio delle tossine e delle scorie dal sangue al liquido di dialisi. Dopo un certo periodo di tempo il liquido verrà drenato e porterà con se tutti i prodotti di scarto del sangue.

Le sedute.

Una seduta di dialisi peritoneale, prevede in generale tre momenti chiave, con una durata variabile se consideriamo la dialisi peritoneale manuale:

• Fase di carico: è la fase in cui si immette il liquido di dialisi nella cavità peritoneale mediante il catetere. Dura all'incirca 10 minuti.
• Fase di attesa: è la fase in cui il liquido inserito nella cavità peritoneale rimane lì a purificare il sangue. Ha una durata di circa 4 - 6 ore giornaliere, un po' più lunga (circa 7 - 8 ore) durante la notte.
• Fase di scarico: è la fase in cui avviene il drenaggio del liquido di dialisi contenente i prodotti di scarto. Dura circa 10 - 20 minuti.

Vediamo nel dettaglio le due sessioni di dialisi:

Tipologie di dialisi peritoneale: manuale o automatizzata.

Esistono due diverse tipologie di dialisi peritoneale, una procedura manuale ed una automatizzata.

Ognuna ha diverse caratteristiche:

• La procedura manuale, chiamata anche “Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua o CAPD”, è una tipologia di dialisi continua. Il procedimento, definito ambulatoriale o manuale perchè non prevede l'utilizzo di un apparecchio elettronico, prevede l’introduzione del liquido di dialisi nell'addome del paziente e lo svuotamento della sacca di raccolta del liquido più volte al giorno, generalmente dalle 3 alle 5 volte al giorno. Si esegue a domicilio.
• La procedura automatizzata si avvale dell'utilizzo di una macchina (chiamata cycler) per eseguire le varie fasi del processo di dialisi, cioè la fase di carico del liquido, quella di attesa e quella di scarico. Può essere eseguita con due modalità, la “Dialisi Peritoneale Intermittente o IPD”, che prevede che il paziente si rechi presso un centro dialisi tre volte a settimana, in maniera analoga all'emodialisi, per essere collegato alla macchina e la “Dialisi Peritoneale Continua Ciclica o CCPD”, che si esegue a domicilio durante la notte e che prevede che il paziente venga collegato al cycler quando va a dormire e scollegato la mattina quando si sveglia. Attualmente l'IPD è poco utilizzata, se non in regime di ricovero e viene preferita la CCPD, che prevede che il liquido di dialisi permanga nell'addome del paziente per tutto il giorno.

Quali sono i vantaggi e le possibili complicanze.

Vediamo adesso quali sono i principali vantaggi derivati dalla dialisi peritoneale, rispetto alla procedura di emodialisi (dialisi che si esegue purificando direttamente il sangue che passa all'interno di una macchina apposita) e quali possono essere invece le complicanze legate all'utilizzo di tale procedura.

I vantaggi del trattamento.

La principale indicazione per l'utilizzo della dialisi peritoneale, è il trattamento di pazienti con danno renale cronico, come nel caso dell'insufficienza renale cronica e la procedura, a meno che non ci si sottoponga a trapianto renale, si deve seguire per tutta la vita. I vantaggi apportati da questa tecnica sono numerosi:

• La dialisi viene eseguita a domicilio e pertanto il paziente non deve spostarsi da casa e recarsi in un ospedale o in un centro dialisi, con notevole riduzione dello stress fisico e psicologico.
• La dialisi peritoneale automatizzata viene eseguita durante la notte e pertanto la vita quotidiana del paziente non subisce nessuna modifica.
• La dialisi peritoneale manuale prevede periodi di 4 - 6 ore e talvolta anche più lunghi in cui il paziente non deve essere collegato a nessun dispositivo. Di conseguenza egli sarà libero di organizzarsi la giornata come meglio crede, l'importante è che si trovi in un luogo confortevole e pulito quando è il momento di cambiare la sacca.
• Il paziente può avere vita sociale, organizzare viaggi, uscite, continuare a lavorare, vedere gli amici, con una notevole riduzione dell'impatto psicologico negativo e una migliore accettazione della patologia.
• Presenta minori effetti collaterali in termini di cefalea, nausea, vomito e stanchezza rispetto all'emodialisi.
• Può essere utilizzata in pazienti con particolari patologie come lo scompenso cardiaco per ridurre l'accumulo di liquidi presenti nella cavità toracica a causa del malfunzionamento del cuore.
• Può essere utilizzata in particolari categorie di pazienti come i bambini e gli anziani, con minori complicanze fisiche e psicologiche rispetto all'emodialisi.
• Favorisce la diuresi e mantiene l'uricemia (contenuto di acido urico nel sangue), apportando meno limitazioni, in termini di assunzione di sodio e potassio, alla dieta del paziente.

Per chi non è indicato e perchè.

Nonostante i numerosi vantaggi precedentemente elencati, vi sono alcuni casi in cui il trattamento con la dialisi peritoneale risulta controindicato.

Per esempio:

• In caso di obesità severa, la procedura è controindicata perchè risulta difficile applicare correttamente il catetere peritoneale, a causa dello spesso strato di grasso addominale.
• In caso di pregressi interventi chirurgici addominali, che hanno lasciato cicatrici, aderenze e noduli fibrotici, non è consigliabile eseguire la dialisi peritoneale perchè potrebbero esserci problemi sia con l’inserimento del catetere, sia con il riempimento della cavità addominale con il liquido di dialisi.
• Nel caso in cui siano presenti ernie addominali, la procedura è controindicata poichè la situazione dell’ernia si potrebbe aggravare.

Puoi approfondire le caratteristiche dell'ernia epigastrica.

• Patologie infiammatorie dell’intestino o diverticoli intestinali, per evitare l’aggravamento della condizione clinica è bene non intraprendere la dialisi peritoneale.

Quali possono essere le complicanze?

Sebbene la dialisi peritoneale sia una procedura comoda e sicura per il trattamento dell'insufficienza renale cronica, presenta alcuni svantaggi di carattere meccanico, metabolico e infettivo. Tra le possibili complicanze meccaniche abbiamo:

• Perforazione dei visceri, durante l'inserimento del catetere o successivamente ad essa per eccessiva manipolazione dello stesso.
• Formazione di ematomi, nella zona di ingresso del catetere.
• Fuoriuscita del liquido di dialisi, dalla zona cutanea di ingresso del catetere.
• Possibile ostruzione del catetere, da parte di diverse sostanze come coaguli di fibrina (una proteina coinvolta nella coagulazione) o noduli fibrotici (esiti cicatriziali che possono insorgere dopo l'intervento di posizionamento del catetere).
• Il liquido di dialisi presente in addome può portare a sensazione di gonfiore addominale, compressione del diaframma e difficoltà respiratorie.

Per quanto riguarda le complicanze metaboliche, queste sono per lo più legate al fatto che il liquido di dialisi è una soluzione contenente glucosio. Pertanto in alcuni pazienti la continua somministrazione di glucosio può portare:

• All'insorgenza di iperglicemia, e in alcuni casi al vero e proprio diabete.
• Ad un aumento di peso.
• Ad un'alterazione del metabolismo lipidico, con possibile aumento di colesterolo e trigliceridi.

Per quanto riguarda le complicanze infettive, il rischio maggiore è quello di andare incontro a peritonite. La peritonite, è una forte infiammazione della membrana stessa, causata da infezioni virali o batteriche. Nel caso della dialisi peritoneale, gli agenti infettivi possono penetrare nel peritoneo a causa del catetere che, se non pulito e disinfettato adeguatamente, rappresenta una "porta aperta" per virus e batteri che si trovano all'esterno del corpo. Quest’ultima è una complicanza molto seria poichè se non trattata tempestivamente può causare la morte per shock settico.

Assistenza, costi ed invalidità.

Rispetto ad un'emodialisi, la dialisi peritoneale costa circa la metà al Sistema Sanitario Nazionale (il paziente non paga comunque nulla poichè ha un'esenzione per patologia).

Per quanto riguarda invalidità civile e approvazione della legge 104 per il paziente affetto da insufficienza renale cronica e sottoposto a dialisi peritoneale, l'invalidità civile è riconosciuta dalla legge 118/1971 ed il suo grado, dovrà essere valutato da una commissione medica, la quale stabilirà anche la necessità di un'assistenza infermieristica. Per cui se il paziente risulterà invalido al 100% avrà diritto alla legge 104 e all'accompagnamento.