Endometrio ispessito: cause e cure dell'iperplasia endometriale
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Consulente Scientifico:
Dottoressa Margherita Mazzola
(Specialista in biologia e nutrizione)
Esaminiamo le cause dell'endometrio ispessito, noto come iperplasia endometriale, le cure per questa patologia che può essere benigna o pre-cancerosa e a cui bisogna prestare particolare attenzione.Sebbene l?endometrio vada incontro fisiologicamente a iperplasia durante il ciclo ovulatorio, vi sono alcuni casi in cui questa crescita cellulare si rivela anomala e può portare alla formazione di cisti, di polipi, o essere causa di tumore endometriale.
Cosa significa avere l’endometrio ispessito?
L'endometrio indica la mucosa interna che riveste l’utero ed è formata da uno strato superficiale composto da cellule e da uno strato più profondo vascolarizzato, composto da cellule e ghiandole. Normalmente lo spessore dell’endometrio è intorno a 1 – 7 mm, sebbene durante le diverse fasi del ciclo mestruale questo valore subisca delle modifiche fisiologiche. Il medico ginecologo deve porre particolare attenzione alla misurazione dello spessore endometriale, perché se questo supera gli 8 -10 mm (in alcuni casi si possono avere anche valori superiori come 11 – 13 mm o, in casi più gravi, 15 – 18 mm se stiamo parlando di pazienti in età fertile) si potrebbe essere di fronte ad una patologia chiamata iperplasia endometriale. L’iperplasia endometriale è una proliferazione eccessiva delle cellule della mucosa endometriale e non è necessariamente sinonimo di tumore.
Se l’iperplasia non manifesta atipie - ovvero alterazioni strutturali e funzionali delle cellule che caratterizzano invece l’iperplasia ad alto rischio - ci troviamo di fronte ad un caso di iperplasia a basso rischio o benigna, che deve comunque essere tenuta sotto controllo medico.
La classificazione OMS delle tipologie di iperplasia endometriale.
Nel 2003 l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha distinto l’iperplasia endometriale in semplice (con o senza atipie) e complessa (con o senza atipie) in base alle caratteristiche istologiche della patologia. Al fine di questa classificazione è fondamentale basarsi sul grado di proliferazione cellulare, delle strutture coinvolte e sulla capacità di progressione o meno verso la cancerogenesi.
I casi di iperplasia endometriale semplice e complessa hanno delle caratteristiche specifiche, relative alla loro struttura cellulare. In particolare possiamo osservare che:
Iperplasia semplice.
L’iperplasia ghiandolare semplice è caratterizzata dalla proliferazione delle cellule della mucosa endometriale e, se non è atipica, è considerata benigna in quanto è raro che evolva in una forma tumorale. Viene chiamata semplice perché non coinvolge le strutture ghiandolari o comunque le coinvolge in maniera lieve, mentre può essere considerata atipica nel momento in cui si osservano variazioni strutturali e architettoniche nelle cellule. Se l’iperplasia è priva di atipie, all'esame istologico lo specialista noterà un rapporto alterato tra ghiandole e stroma, oltre all'eventuale presenza di ghiandole cistiche il cui epitelio di rivestimento risulta essere cubico piuttosto che cilindrico. Inoltre, lo stroma risulta abbondante e pieno di cellule, vi sono molte divisioni cellulari (mitosi) e la polarità delle cellule rimane inalterata.
Iperplasia complessa.
L’iperplasia ghiandolare complessa è invece caratterizzata dalla presenza di numerose ghiandole con un rapporto fra queste e lo stroma di 3:1 (quando normalmente il valore è di 1:1). In questo caso le ghiandole risultano tortuose, mentre lo stroma è meno rappresentato, diversamente che nell'iperplasia semplice. La polarità delle cellule rimane normale tranne nel caso in cui l’iperplasia sia complessa e atipica. Anche questo tipo di iperplasia è benigna, sempre se non atipica.
Sebbene l’OMS abbia suddiviso l’iperplasia ghiandolare in due grandi categorie, esistono diverse sotto-categorie definite in base alla situazione istologica della mucosa endometriale.
Tali sotto-categorie possono appartenere sia all'iperplasia di tipo semplice che a quella di tipo complesso, anche se spesso il confine tra i due tipi di iperplasia non è strettamente marcato e quindi sarà il medico che, caso per caso ed in base alle alterazioni presenti e non, potrà dire a che tipo di iperplasia siano riconducibili.
Iperplasia fisiologica.
l'iperplasia fisiologica si verifica durante il normale ciclo mestruale di una donna e non necessita di alcun trattamento. L’ispessimento fisiologico dell’endometrio si ha solitamente dall'ovulazione (durante o subito dopo) fino alla fine del ciclo e alla comparsa delle mestruazioni, per effetto dell’azione combinata di estrogeno e progesterone. Durante il ciclo, l’iperplasia endometriale si verifica per fare in modo che l’utero diventi un ambiente accogliente per l’eventuale impianto dell’embrione e l’endometrio risulta quindi ispessito e di tipo secretivo. Se non si verifica la fecondazione dell’ovulo, l’endometrio si sfalda e compaiono le mestruazioni.
Iperplasia cistica.
L'iperplasia cistica viene definita anche glandulo-cistica e si verifica nel momento in cui le ghiandole aumentano di numero e subiscono un cambiamento morfologico in termini di dilatazione. Questo cambiamento morfologico delle ghiandole è determinato dalla proliferazione dello stroma endometriale e la mucosa risulta disseminata di piccole vescicole traslucide (cisti) diverse per forma e dimensioni. L’iperplasia può avere due forme: una forma attiva quando lo stimolo che ne ha determinato la comparsa è ancora presente e quindi l’iperplasia tende a progredire, e una forma regressiva in cui lo stimolo non è più presente e si va progressivamente incontro ad atrofia delle cisti.
Iperplasia adenomatosa.
E' un tipo di iperplasia complessa che si verifica con un aumento per numero e volume delle ghiandole e con una riduzione dello stroma. Le ghiandole risultano polimorfiche e sono disposte molto vicine tra loro, con un sottile strato di stroma che le separa e che può risultare a volte poco visibile tanto da confondere l’iperplasia adenomatosa con un adenocarcinoma. È un tipo di patologia benigna che, se non presenta atipie, non evolve in tumore.
Iperplasia polipoide.
In questo tipo di iperplasia oltre alla proliferazione dell’epitelio mucoso dell’endometrio abbiamo anche la formazione di polipi o pseudo polipi (e in questo caso si parlerà di iperplasia pseudopolipoide). I polipi sono definiti come neo-formazioni mucose rivestite da epitelio che hanno dimensioni variabili e che possono essere sessili, peduncolati, singoli o multipli. Sebbene la maggior parte dei polipi sia di origine benigna, questi possono comunque evolvere in tumore e quindi quando si riscontra una patologia di questo tipo è bene intervenire chirurgicamente.
Iperplasia atipica.
L’iperplasia endometriale viene definita atipica quando si osserva un cambiamento di forma, architettura e struttura delle cellule e delle ghiandole e quando la proliferazione è massiccia e incontrollata. Le cellule risultano pseudo stratificate e si introflettono nel lume ghiandolare, mentre le ghiandole sono addossate le une alle altre senza separazione da parte dello stroma. All'esame istologico le cellule risulteranno prive della caratteristica polarità: nuclei atipici con cromatina chiara o addensata in vari punti e alterazioni della membrana nucleare, e nucleoli evidenti e prominenti. Un’iperplasia atipica, anche nel caso in cui vi sia solo atipia focale e non diffusa, è da controllare perché si tratta di una lesione precancerosa e quindi da curare tempestivamente mediante trattamento chirurgico (infatti il 47% dei casi delle forme atipiche evolvono in tumore).
L’iperplasia endometriale in età fertile, in gravidanza o in menopausa.
L’endometrio ispessito assume significati diversi in base al periodo della vita di una donna in cui si verifica.
- In età fertile l'iperplasia causa solitamente la mancanza di alcuni cicli di ovulazione, e può compromettere la fertilità ed il concepimento della giovane donna. Non è l’iperplasia che di per sé porta l’infertilità, ma sono le cause scatenanti che potrebbero determinarla, perché sono solitamente legate a problemi di natura ormonale.
- In gravidanza l’utero subisce dei cambiamenti, fra i quali quello di uno stato di iperplasia fisiologica all'inizio della gestazione. Il trofoblasto, ovvero l’embrione che si è appena impiantato, infatti, secerne degli ormoni che influenzano direttamente lo spessore dell’endometrio. Va anche detto che in alcuni casi è possibile che l’endometrio ispessito sia indice di gravidanza, nonostante all'esame ecografico non si riscontri ancora la camera gestazionale.
- In menopausa l’endometrio deve avere uno spessore inferiore ai 4 – 5 mm, poiché non essendoci più una produzione di ormoni da parte dell’organismo, non si andrà incontro alla proliferazione endometriale fisiologica. Quando in pre-menopausa o post-menopausa si riscontrano endometrio ispessito e sintomi quali emorragie vaginali e / o dolori addominali, è bene rivolgersi immediatamente al ginecologo perché potrebbero essere presenti dei polipi, dei fibromi o un carcinoma.
Le cause dell’iperplasia: l’endometrio ispessito e l’azione degli estrogeni.
Leggi: estrogeni alti, bassi e valori normali.
Durante il ciclo mestruale si ha un’alternanza di ormoni, estrogeno e progesterone, che porta al rilascio dell’ovulo e alla conseguente mestruazione alla fine del ciclo.
Quando però, per cause non definite, non avviene il rilascio dell’ovulo, il passaggio da estrogeno a progesterone non si verifica, così che gli estrogeni continuano a espletare la loro azione ormonale dirigendola anche verso la mucosa uterina. Questa azione continua e prolungata degli estrogeni determina la proliferazione delle cellule dell’endometrio e la mucosa aumenta di volume e si ispessisce.
Le cause dell’ispessimento dell’endometrio pur essendo tutte riconducibili ad uno squilibrio nella secrezione di ormoni femminili, sono però di diversa natura e possono dipendere da :
- Ciclo anovulatorio: ovvero un ciclo mestruale in cui non è avvenuta l’ovulazione, tipico dell’età adolescenziale - quando il ciclo non si è ancora regolarizzato - o del periodo che precede la menopausa, in cui si cominciano ad avere squilibri ormonali. Un ciclo anovulatorio può causare iperplasia dell’endometrio perché determina una continua secrezione di estrogeni che non viene bilanciata dal progesterone, che di norma viene rilasciato dal corpo luteo che si forma solo se c’è stata ovulazione.
- Ovaio policistico: la sindrome dell’ovaio policistico è caratterizzata dalla presenza di numerose cisti a livello dei follicoli ovarici. Questa sindrome può comportare iperplasia endometriale poiché i cicli sono spesso non ovulatori, e come abbiamo precedentemente visto, un ciclo anovulatorio causa un eccesso di produzione di estrogeni. Inoltre, in questa sindrome si ha proprio un eccesso di estrogeni dovuto ad un’eccessiva conversione di androgeni in estrogeni (fenomeno noto come aromatizzazione).
- Terapia con tamoxifene: il tamoxifene è un farmaco che si utilizza nel trattamento del carcinoma della mammella. Questo farmaco appartiene alla categoria degli anti-estrogenici e a livello dell’endometrio esercita un’azione simile a quella del progesterone, quindi favorisce l’iperplasia.
- Terapia con estrogeni: la terapia sostitutiva in menopausa prevede l’utilizzo di estrogeni senza il bilanciamento con il progesterone (tipico delle pillole anticoncezionali), e quindi anche questa somministrazione di estrogeni può favorire l’iperplasia endometriale.
- Iperestrogenismo relativo: è un fenomeno che può manifestarsi nelle donne obese e che è dovuto ad un aumento di estrogeni causato dall'aumentata aromatizzazione, che abbiamo precedentemente descritto come la conversione degli androgeni in estrogeni che avviene nel tessuto adiposo. Predispone alla comparsa di iperplasia endometriale, con polipi e fibromi.
- Iperplasia della zona corticale ovarica: questa patologia consiste nell'aumento del numero di cellule della zona corticale dell’ovaio.La maggiore produzione di estrogeni può causare iperplasia dell’endometrio.
- Tumori ovarici: un cancro alle ovaie comporta una massiva proliferazione cellulare e questo aumento nel numero di cellule può determinare un aumento di livelli di estrogeni, che causano l’ispessimento dell’endometrio.
I sintomi dell’endometrio ispessito: attenzione ai sanguinamenti mestruali anomali.
Quali sono i sintomi che devono destare preoccupazione e far sospettare un problema all'endometrio?
Il sintomo principale dell’iperplasia endometriale, essendo l’endometrio ispessito riccamente vascolarizzato, è rappresentato dalla comparsa di anomale perdite di sangue. In particolare possiamo avere:
- Metrorragia: cioè la presenza di sanguinamenti anomali che non si verificano in corrispondenza di un ciclo mestruale. Queste perdite si verificano tra un ciclo e l’altro o anche in menopausa, quando ormai le mestruazioni dovrebbero essere assenti.
- Menorragia: se invece è associata a polipi o fibromi l’iperplasia endometriale può causare menorragia, cioè la comparsa di mestruazioni abbondanti.
- Amenorrea: cioè scomparsa delle mestruazioni, per esempio nel caso in cui l’iperplasia si accompagna a sinechie endometriali.
- Nessun dolore mestruale: in alcuni casi di iperplasia endometriale il dolore caratteristico che accompagna le mestruazioni può essere del tutto assente.
Appare quindi molto chiaro che non bisogna esitare nell'effettuare una visita approfondita presso un ginecologo in presenza di uno o più sintomi descritti.
Sintomi associati.
Non sempre si tratta di iperplasia endometriale: le linee guida per la diagnosi.
La “conditio sine qua non” per parlare di iperplasia endometriale è che si riscontri un ispessimento dell’endometrio, a qualsiasi livello esso avvenga (può esserlo in maniera focale, diffusa o a livello fundico). Accanto a questo aumento di volume possiamo avere un endometrio:
- Irregolare o disomogeneo: l’endometrio è irregolare o focale quando si presenta di misure diverse nei vari punti in cui viene misurato e disomogeneo quando non presenta lo stesso aspetto in tutti i punti. Di solito lo spessore di questo tipo di endometrio non è eccessivo, ed è inferiore o uguale a 6 mm. In questo caso non si tratta di un’iperplasia marcata, anche se si tiene comunque sotto controllo ogni grado di iperplasia che sia superiore ai 5 mm, per scongiurare possibili evoluzioni tumorali.
- Iperecogeno: un tessuto si definisce iperecogeno quando riflette gli ultrasuoni in maniera superiore alla norma. Di conseguenza, un endometrio che ad un’ecografia risulti ispessito e iperecogeno potrebbe essere indice di una modificazione strutturale della mucosa, e potrebbe indicare la presenza di fibromi o di polipi.
- Mammellonato: è un endometrio la cui superficie presenta delle sporgenze con forma e contorni rotondeggianti. Si tiene sotto controllo perché potrebbe essere indice di patologia. Con sinechie: le sinechie endouterine sono delle aderenze che si formano nella parete dell’utero a livello endometriale. A volte si possono presentare insieme ad un ispessimento dell’endometrio o come conseguenza di un raschiamento.
- Polipoide: un endometrio ispessito può a volte presentare uno o più polipi, cioè delle neoformazioni di mucosa singole o multiple chiamate polipi endometriali. Quando si ha l’associazione di polipo ed ispessimento si parla di iperplasia polipoide o pseudo polipoide.
Spessore dell’endometrio e aborti spontanei e ricorrenti.
Le iperplasie endometriali (solitamente quelle polipoidi ma anche quelle non polipoidi) possono determinare aborti spontanei ricorrenti, ammesso che le donne affette da questa patologia riescano a rimanere incinte con facilità. Non è raro, infatti, che in seguito ad un aborto spontaneo si scopra di essere colpite da iperplasia endometriale
Diagnosi : il primo passo è l’ecografia.
La diagnosi dell' iperplasia endometriale prevede diversi livelli, che iniziano con un’analisi del sangue per valutare i livelli di estrogeno e proseguono con l’ecografia ed altre indagini strumentali.
- Esame pelvico: è una visita ginecologica di routine mediante la quale il medico accerta lo stato di salute dell’apparato riproduttivo femminile. Non fornisce indicazioni precise sull'iperplasia ma consente di valutare lo stato di salute generale.
- Ecografia: l’ecografia che si utilizza oggi è quella transvaginale, poiché fornisce anche un’eco pattern endometriale. Mediante questa indagine diagnostica si valuta l’interno dell’utero e si può stabilire se l’endometrio è di dimensioni normali o se si è in presenza di alterazioni, oltre al fatto se ci sia stata o meno ovulazione. Può indicare la presenza di iperplasia, di polipi o di cisti ma non può indicare la tipologia dell’iperplasia e l’eventuale grado di atipia.
- Biopsia: una volta accertata la presenza di endometrio ispessito si può ricorrere ad una biopsia endometriale, per stabilire la natura e il grado di iperplasia. La biopsia prevede il prelievo di un campione di mucosa uterina tramite una cannula, o mediante aspirazione (questa tecnica viene chiamata vabra). Il campione verrà poi inviato in laboratorio dove mediante diversi esami di tipo citologico si potrà comprendere il grado di iperplasia. La biopsia si esegue senza anestesia e può provocare dolori simili a quelli avvertiti durante le mestruazioni.
- Isteroscopia: questa tecnica di indagine prevede l’uso di una telecamera che viene inserita all'interno dell’utero e che quindi fornisce al medico immagini che possono far comprendere il grado di iperplasia endometriale. Si utilizza principalmente perché consente di eseguire biopsie mirate, per cui risulta ottimale in caso di iperplasia cistica, polipoide o focale ed in generale per tutti i tipi di iperplasia endometriale. Si esegue in anestesia locale affinché dolore e disagio siano ridotti.
Cura dell’endometrio troppo spesso: i farmaci.
La terapia non chirurgica è indicata in tutti quei casi di endometrio ispessito (siano essi casi di iperplasia semplice o complessa) che non presentano atipie cellulari e che quindi sono considerati una forma benigna della patologia.
Si tende a preferire la terapia non chirurgica in caso di donne in età fertile e non nelle donne in menopausa, poiché in quest’ultime - soprattutto se presentano disturbi in maniera ricorrente - si preferisce asportare direttamente l’utero al fine di evitare problemi futuri. La cura dell’endometrio ispessito avviene grazie a una serie di farmaci:
- Progestinici: sono farmaci a base di progesterone che hanno il compito di regolare i livelli di estrogeni, bilanciandoli. Inoltre esercitano un’azione anti-mitotica sulle cellule dell’endometrio, inibiscono la sintesi del recettore per gli estrogeni e impediscono il legame dell’estrogeno con il suo recettore.
- Analoghi del GnRH: il GnRH è l’ormone di rilascio delle gonadotropine, cioè FSH ed LH, gli ormoni implicati nel ciclo mestruale. Somministrando un analogo di questo ormone si va ad inibire la produzione stessa dell’ormone da parte dell’organismo e questo provoca una riduzione dei livelli di estrogeni in circolo, conducendo la donna in una condizione di pseudo menopausa.
- Antiandrogeni: sono farmaci che inibiscono la produzione di androgeni, di modo che questi non possano essere aromatizzati e trasformati in estrogeni. Tra questi quello più utilizzato è il ciproterone acetato.
- Danazolo: è un farmaco che compete con l’estrogeno per il suo recettore e quindi impedisce il legame dell’ormone con il recettore stesso, e fa sì che venga ridotta l’azione degli estrogeni. Inoltre è in grado di inibire la formazione ovarica degli estrogeni inibendo alcuni enzimi.
Invece, in caso di sospetta iperplasia o nel caso in cui non vi sia bisogno di fare riferimento a questi farmaci, si può ricorrere all’uso di:
- Pillola anticoncezionale: la pillola ha un ruolo protettivo nei confronti dell’endometrio poiché è un farmaco che prevede l’azione combinata di estrogeni e progestinici, per cui riporta i livelli di estrogeni alla normalità. Inoltre, tenendo le ovaie “a riposo”, fa in modo che non vi sia secrezione naturale di estrogeni ma che questi vengano somministrati solo dall'esterno in combinazione con i progestinici.
- Mirena e dispositivi intrauterini: i dispositivi intrauterini come la spirale mirena si utilizzano come misura preventiva per l’iperplasia endometriale, specialmente quando la donna sta seguendo una terapia ormonale sostitutiva nel periodo post menopausa. Si tratta di un dispositivo a base di un farmaco progestinico, quindi riduce l’azione degli estrogeni e perciò il rischio di avere un anomalo ispessimento dell’endometrio.
Bisogna ribadire che tutti i farmaci sopra elencati devono essere prescritti dal proprio medico curante, che stabilisce quale sia il farmaco adatto e il relativo dosaggio, oltre alla modalità di somministrazione: il fai da te, quando si tratta della nostra salute, è assolutamente bandito.
L'intervento: quando la terapia deve essere chirurgica.
La terapia chirurgica è necessaria nel caso l’iperplasia progredisca verso una forma di tumore endometriale, nel caso di ispessimento con atipie o di iperplasia nelle donne in menopausa.
I trattamenti chirurgici adottati sono il raschiamento, l’ablazione e l’isterectomia.
- Raschiamento: è l’eliminazione chirurgica di alcuni frammenti dell’endometrio attraverso l’utilizzo di uno strumento che raschia le pareti dell’utero per asportare via i frammenti. Si esegue in anestesia totale, dura circa un quarto d’ora e si può effettuare in day hospital oppure ricoverando la paziente per due – tre giorni. Questo tipo di intervento non interferisce con la fertilità, per cui se la donna che viene sottoposta a raschiamento è in età fertile, non avrà problemi causati da questo trattamento nel rimanere incinta. L’iperplasia dopo un raschiamento regredisce lentamente e ci vuole del tempo affinché la situazione si normalizzi e l’endometrio ritorni alle dimensioni normali.
- Ablazione endometriale: è un intervento demolitivo perché prevede la distruzione completa, mediante vaporizzazione, coagulazione o resezione, dello strato endometriale fino ai primi centimetri del miometrio, lo strato inferiore all'endometrio. Quest’ultimo viene distrutto e messo in condizione di non potersi riformare, per cui è un intervento indicato in donne in menopausa o in donne che abbiano già avuto figli, dato che compromette la fertilità: in assenza di endometrio, infatti, l’eventuale embrione non si può impiantare nell'utero. Si effettua in anestesia totale e si può eseguire in day hospital.
- Isterectomia: è l’intervento più demolitivo tra i tre, perché prevede la completa asportazione dell’utero. Si consiglia nelle donne in menopausa o in coloro che hanno già avuto figli ed è una misura drastica che va adottata nel caso in cui la compromissione dell’endometrio sia irreversibile e quindi si avrebbe un’evoluzione sicura della patologia in senso tumorale. Viene eseguito in anestesia totale e il ricovero in ospedale dura alcuni giorni.