Fimosi serrata e non serrata nei bambini: cura ed operazione

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Cos’è la fimosi e qual è la differenza tra serrata e non serrata? Come si cura e cosa bisogna fare quando si presenta nei bambini? E’ sempre necessario ricorrere all'operazione o sono possibili cure alternative?

Cosa è la fimosi?

La fimosi è quella situazione anatomica per cui il prepuzio non si ritrae agevolmente e determina quindi l’impossibilità di scoprire il glande senza provocare dolorose lacerazioni dei foglietti di cute.

Alla nascita solo il 5% dei bambini ha il prepuzio retraibile in maniera totale, tanto da poter scoprire completamente e senza difficoltà il glande. Nel restante 95%, invece, il prepuzio si presenta completamente o parzialmente adeso al glande e quindi non si ritrae affatto o si ritrae solo in parte e con grande difficoltà. Questa situazione è conseguenza di fisiologiche aderenze note come aderenze balano-prepuziali. Nel periodo che va fino ai 3/5 anni di vita dette aderenze lentamente scompaiono liberando il glande che gradualmente si accresce e contemporaneamente, al di sotto del prepuzio, si accumulano detriti di esfoliazione cellulare mescolati a secrezioni ghiandolari (smegma). Il rigonfiamento del prepuzio che detto accumulo determina, provoca il lento scollamento dal glande. Così, di norma, intorno ai 3 anni il prepuzio può scorrere facilmente sul glande e questo può essere completamente e senza sforzo, scoperto. 

Per quanto detto risulta evidente che la fimosi è fisiologica nei primi anni di vita, e, poiché tale condizione non determina problema alcuno, non va trattata ne altresì va forzata manualmente la scopertura del glande.

Se però la situazione perdura anche oltre tale periodo la condizione diviene patologica e necessita l’intervento medico. Infatti, la fimosi quando è trascurata o non adeguatamente curata, può indurre conseguenze anche gravi.

Per una maggiore comprensione diamo brevi cenni sull'anatomia dell'organo sessuale maschile.

Tipologie:lieve o severa, congenita o acquisita, serrara e non serrata.

In funzione di quanto l'anello terminale del glande è ristretto si distinguono tre diversi gradi di gravità della malattia e precisamente:

Fimosi lieve. In tale condizioni è ancora possibile la scopertura del glande ma solo quando è flaccido. La manovra è comunque difficoltosa e può provocare fastidiosi dolori. Con l'organo eretto la scopertura del glande risulta impossibile perchè il diametro dell’anello del prepuzio è molto più piccolo di quello del glande. La detersione e l’igiene intima sono comunque assicurate.

Fimosi moderata. La scopertura del glande non riesce completamente anche ad organo genitale a riposo. Le operazioni di pulizia sono difficoltose e richiedono cura certosina.

Fimosi severa. La scopertura anche parziale del glande è impossibile in qualunque condizione. L’igiene intima è compromessa e sono frequenti le infezioni locali (balaniti). Infezioni che possono trasmettersi anche all’apparato urinario.

Approfondisci le altre possibili cause delle infezioni dell'apparato urinario.

In funzione dell'età in cui si presenta la fimosi può essere:

• Congenita. Se la stenosi dell’anello di apertura del prepuzio è presente alla nascita ed è determinata dal patrimonio genetico dell’individuo. La condizione è molto rara. Molti esperti tendono comunque a ricondurla a traumi provocati da maldestri tentativi di scopertura del glande nel periodo in cui vi è adeso il prepuzio.
• Acquisita. Se nonostante un normale sviluppo anatomico dell’organo per una serie di cause che di seguito spiegheremo dettagliatamente l’anello prepuziale subisce un restringimento ed una perdita di elasticità dovuta ad un processo di retrazione cicatriziale della cute.

In funzione della stenosi (restringimento) dell'anello prepuziale abbiamo:

• Fimosi serrata. Se la stenosi dell’anello prepuziale è tale da non consentire nemmeno il parziale scoprimento del glande anche nelle condizioni di riposo ed anzi da rendere anche difficoltoso il normale deflusso delle urine dal meato posto al di sopra de glande. In talune condizioni il restringimento dell’anello di apertura del prepuzio è tale che la stessa forma una sorta di proboscide sulla sommità del glande.
• Fimosi non serrata. Se la stenosi dell’anello del prepuzio è tale che in stato di turgidità non si riesce a scoprire il glande in maniera totale o parziale. Naturalmente questa forma di fimosi, pur non creando problemi di igiene, è egualmente fastidiosa perchè complica i rapporti intimi rendendoli dolorosi ed in qualche condizione può condurre ad una grave conseguenza che è la parafimosi. Ossia quando, con sforzo, si riesce a scoprire parzialmente il glande ed il prepuzio si blocca senza più scorrere nel solco balano-prepuziale. La severa strozzatura del glande che ne consegue impedisce il normale deflusso delle urine e determina un edema che va ridotto il più rapidamente possibile pena l’insorgere di gangrena.

Le cause della fimosi acquisita.

Ovviamente tratteremo solo delle cause delle fimosi acquisite in quanto quelle della fimosi congenita sono di origine genetica. Le principali cause che determinano fimosi acquisita sono:

Balanopostiti. E' un' infezione/infiammazione sia del glande (balano) che del foglietto interno del prepuzio (poste) che è ad immediato contatto col glande. Gli agenti patogeni che possono determinare l’infezione sono molteplici ed i più comuni sono: Candida Albicans (fungo); Clamidia Trachomatis (batterio che determina l’uretrite) ; Herpes Simplex (batterio); sifilide (infezione batterica da Treponema pallidum; scabbia (infezioni da acari). L’infiammazione quando guarisce determina processi di cicatrizzazione che favoriscono il restringimento e l’inspessimento dell’anello del prepuzio e quindi l’instaurarsi della fimosi. Malattie metaboliche sistemiche come il diabete o cutanee come la psoriasi favoriscono l’instaurarsi di dette infezioni.

Balanite xerotica obliterante o Lichen sclerosus genitale. E’ una malattia della pelle che interessa per lo più l’area dei genitali e negli uomini il glande e prepuzio. Si manifesta con pustole che provocano raggrinzimento e lacerazione della pelle assottigliata con successive cicatrizzazioni. Il tessuto cicatriziale irrigidisce e restringe l’anello del prepuzio e determina la fimosi. La malattia ha una eziologia che non è nota ma si sospetta l’interessamento del sistema immunitario.

Dermatite da pannolino. Sono le dermatiti che si manifestano nell’area del pannolino del neonato. Vanno dalle semplice irritazioni cutanee dovute al contatto con le eiezioni ed al sudore ad infezioni batteriche e fungine. La dermatite produce delle micro lesioni a livello di glande e prepuzio che cicatrizzando possono determinare restringimento e irrigidimento dell’anulus e quindi la fimosi.

Traumi e lacerazioni alla cute del prepuzio procurate da incaute manovre dei genitori nel tentativo di scoprire il glande del bambino.

Diagnosi: si basa sull'osservazione del problema.

La diagnosi della fimosi è esclusivamente di carattere clinico. Ossia si basa sulla constatazione visiva del problema da parte dello specialista che è l’andrologo. Naturalmente per effettuare una corretta diagnosi se il paziente è un bambino bisognerà attendere il compimento dei 5 anni affinché sia completato il fisiologico processo dello scollamento del prepuzio dal glande con la perdita delle aderenze balano-prepuziali. In qualche caso sarà necessaria una diagnosi differenziale con condizioni anatomiche che presentano caratteristiche simili. Le più comuni sono:

Aderenze balano prepuziali. Di norma sono presenti fino ai 3/5 anni a ma in qualche caso possono trascinarsi fino alla pubertà.

Frenulo breve. In questo caso la completa scopertura del glande non è conseguenza del ridotto diametro del suo anello distale ma dalla brevità del frenulo che lo lega a questo.

Cosa fare? Trattamento farmacologico e gli interventi.

Sulla cura della fimosi non vi è accordo unanime da parte degli addetti ai lavori. Esistono comunque due distinte tipologie di trattamento una medica e l’altra chirurgica.

La terapia farmacologica.

Prevede applicazioni topiche giornaliere di creme a base di cortisonici (pomate steroidee) nella zona del prepuzio e del glande. La pomata steroidea ha un effetto antinfiammatorio ed anti batterico e con un meccanismo che non è ben noto ridona elasticità alla cute consentendo col tempo la dilatazione dell’anello prepuziale e la scopertura del glande. Nel periodo della terapia bisogna assolutamente evitare scoperture forzate del glande finché il prepuzio non ha riacquistato la dovuta elasticità, ma con manovre delicate di scorrimento bisogna, gradualmente, dilatare l’anello distale del prepuzio fino a che questo non scorra liberamente e senza difficoltà. Se un ciclo di trattamento che di norma dura un mese non basta va ripetuto per un altro mese. A guarigione avvenuta nei 6 mesi successivi occorre un continuo monitoraggio per essere certi del recupero totale e scongiurare il pericolo di recidive. La terapia farmacologica funziona in circa il 90% dei casi trattati.

La terapia chirurgica.

Fino a qualche tempo fa era ritenuta la terapia di elezione ed è ancora considerata tale da una parte consistente degli specialisti. Essa risolve il problema in via definitiva e limita da subito l’insorgere di fastidiose e pericolose infezioni che tormentano chi soffre di fimosi. Esistono due tipologie di intervento in età pediatrica: la circoncisione e la plastica prepuziale.

La circoncisione consiste nell’ asportare tagliandolo circolarmente tutto intorno il prepuzio. In tal modo si elimina l’ostacolo che impedisce la scopertura del glande. Culturalmente l’operazione di circoncisione è molto più frequente negli USA che non in Europa. Negli anni 90 si pensava infatti che dopo l’operazione diminuisse il rischio di contrarre cancro alla prostata per cui anche in presenza di fimosi lievi si ricorreva immediatamente all’intervento chirurgico. Successivamente si è constatato che la prevalenza di dette malattie è la stessa sia nel caso di circoncisi che non, purchè si segua una corretta igiene intima. La circoncisione è comunque una mutilazione irreversibile che può lasciare cicatrici e provocare perdita di sensibilità del glande.

La plastica del prepuzio col metodo di Duhamel consiste nel praticare su questo delle incisioni verticali tese ad allargare il diametro dell’anello. Detta tecnica è usata nelle fimosi non serrate in cui il restringimento non è molto evidente. Nel caso di fimosi serrate si interviene asportando il foglietto interno del prepuzio. Detto metodo noto come postectomia o circoncisione incompleta o parziale lascia il glande parzialmente (per circa la metà) scoperto.

Intervento di riduzione della fimosi e tempi di guarigione.

Gli interventi di riduzione della fimosi possono avvenire a qualsiasi età, hanno pochi effetti collaterali (meno dell’1%) e di norma vengono effettuati in regime di chirurgia ambulatoriale (day surgery). L’anestesia utilizzata è di solito quella locale o caudale.

L’intervento non provoca alcun dolore ne edema per questo come detto sopra il paziente può essere normalmente dimesso nel medesimo giorno dell’intervento. La parte presenta solo un lieve gonfiore che sparisce con l’aiuto di una pomata anti-infiammatoria.I punti sono riassorbibili e la ferita guarisce totalmente nel giro di due settimane.

E’ consigliabile effettuare una corretta detersione dei genitali, con retrazione del prepuzio se esso è ancora presente.

Conseguenze: infiammazioni e infezioni delle vie urinarie.

Le conseguenze più immediate della fimosi sono le balaniti ossia le infiammazioni della regione tra glande e prepuzio provocate da infezioni batteriche/ fungine causate dalla difficoltà delle operazioni di igiene quotidiana. Pertanto, anche se la fimosi non crea di per se infertilità, il fastidio e la possibilità di infiammazione sicuramente non aiutano la funzionalità erettile e la funzionalità degli spermatozoi.

Conseguenza più severa che ricorre spesso nelle fimosi serrate è invece la IVU ossia infezione delle vie urinarie causate dalle difficoltà ad emettere completamente le urine ed il conseguente ristagno.

Altra severa conseguenza è la parafimosi di cui si è parlato, che, se non si riesce a ridurre manualmente, richiede intervento chirurgico di urgenza per evitare gangrene.