Metrorragia in menopausa, pre-menopausa e gravidanza: cause, sintomi e terapia

Ultimo aggiornamento: 21 Dicembre 2020

Consulente Scientifico:
Dottoressa Alessandra Cavallari
(Specialista in ostetricia)

Cosa significa “metrorragia”? Spesso si sente parlare di perdite ematiche extra-cliclo nel periodo della menopausa o della gravidanza e del post parto. Cerchiamo quindi di capirne di più: cause, sintomi e soprattutto terapie.

Metrorragia: cosa significa?

Con questo termine scientifico si indica una perdita ematica uterina che compare al di fuori del ciclo mestruale.

La metrorragia, infatti, può verificarsi nelle donne in età fertile, nell’intervallo tra un ciclo ed il successivo ma anche in gravidanza e nel puerperio (periodo successivo al parto).

Tuttavia può interessare anche donne non ancora o non più in età fertile e quindi comparire prima del primo ciclo mestruale (menarca) oppure in peri-menopausa ovvero prima e dopo la menopausa (esaurimento naturale della fertilità femminile con scomparsa delle mestruazioni).

Prima di procedere ad elencare le cause di questo fenomeno è fondamentale conoscere il funzionamento del sistema riproduttivo femminile e la fisiologia del ciclo mestruale.

Cause: perchè si verifica una perdita ematica fuori dal ciclo?

Individuare la causa di una perdita ematica al di fuori del ciclo femminile è fondamentale per procedere alla diagnosi di un disturbo e dunque mettere in atto la terapia più adatta.

Le possibili cause della metrorragia si possono suddividere in 2 grandi gruppi a seconda dell’epoca in cui si verificano mentre una terza categoria comprende le cause non ginecologiche che possono interessare donne di qualunque età.

Metrorragie in età fertile e pre-menopausa.

Le perdite ematiche al di fuori del ciclo mestruale sono molto diffuse e comuni nella popolazione femminile in età fertile e possono essere causate da:

• Primi cicli mestruali irregolari nell’adolescenza: finché l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi (ovvero il sistema ghiandolare che controlla la fertilità) non risulta perfettamente maturo e regolare, è possibile avere perdite di sangue non associate al ciclo, di norma non accompagnate da sintomi particolari.
• Squilibri ormonali (metrorragia disfunzionale): è possibile in adolescenti e donne adulte con cicli molto irregolari, in cui l’endometrio si sfalda, causando il sanguinamento uterino, prima o dopo i consueti 28 giorni tra un ciclo ed il successivo.
• Fibromi uterini: sono formazioni benigne simili a noduli di dimensioni variabili che possono provocare ulcerazioni della mucosa uterina e dunque sanguinamento al di fuori del ciclo.
• Polipi del collo dell’utero: simili ai fibromi, si trovano però sulla cervice e quindi possono sanguinare anche a causa di traumatismi (rapporti sessuali) o infiammazioni (dovute ad infezioni genitali batteriche o fungine).
• Neoplasie dell’utero o della cervice uterina: quando il tessuto tumorale danneggia i vasi sanguigni dell’utero e della cervice, può comparire metrorragia.
• Terapia contraccettiva orale (pillola, anello vaginale, cerotto transdermico): di solito in questi casi, la perdita di sangue rosso vivo è possibile ma rara, più frequenti sono le perdite più scure ed in quantità ridotta, quando ciò accade si parla di “spotting” dovuto ad alterazioni ormonali.
• Sindrome dell’ovaio policistico: è una patologia complessa caratterizzata da assenza dell’ovulazione (processo di rilascio dell’ovocita fecondabile, a metà ciclo femminile) dovuta a disordini ormonali dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi. Come conseguenza si possono avere mestruazioni assenti, irregolari oppure più raramente metrorragie.
• Infezioni sessualmente trasmesse e malattia pelvica infiammatoria (PID): sono piuttosto rare quelle capaci di indurre vere e proprie perdite ematiche tuttavia quando un’infezione sessuale (gonorrea, sifilide, papilloma virus o anche la banale candidosi) non viene trattata adeguatamente può produrre uno stato di infiammazione cronica vaginale ed anche uterina tale da provocare lesioni e sanguinamenti degli organi sessuali stessi.
• Endometriosi: è la presenza di tessuto endometriale in zone diverse rispetto alla sede naturale (ovvero lo strato più interno dell’utero). Tale tessuto si sfalda e sanguina seguendo le variazioni degli ormoni sessuali e, se è presente a livello cervicale o vaginale, può causare metrorragia.
• Aborto spontaneo: è l'interruzione spontanea di una gravidanza nei primi 3 mesi dopo il concepimento e si manifesta proprio con una perdita ematica abbondante e talvolta dolorosa. Il sangue è presente a causa della rottura dei vasi ematici uterini, durante il distacco dell’embrione dalla parete uterina stessa.
• Aborto incompleto: evento analogo al precedente in cui tuttavia l’embrione resta all'interno della cavità uterina. L’utero non riesce a contrarsi e quindi può comparire una perdita di sangue abbondante.
• Gravidanza extrauterina: è l’annidamento dell’embrione in una sede diversa rispetto al corpo dell’utero, più frequentemente a livello della Tuba di Falloppio, che collega l’ovaio all’utero. Le tube di Fallopio hanno una capacità di espansione molto limitata, al contrario dell’utero e dunque, quando l’embrione cresce, la tuba va incontro a rottura. Questo produce sia perdita ematica vaginale che, talvolta, una vera e propria emorragia addominale.
• Distacco intempestivo della placenta durante la gravidanza: complicanza assolutamente temibile anche se fortunatamente rara, dovuta di solito a contrazioni uterine anomale che provocano il distacco della placenta (organo che nutre il feto) dalla parete uterina, causando un sanguinamento massiccio da rottura proprio dei vasi sanguigni utero-placentari.
• Ritenzione uterina di materiale placentare dopo il parto: in questo caso il sanguinamento anomalo è dovuto all’incapacità dell’utero di restare contratto dopo il parto. Questo fenomeno rappresenta un meccanismo emostatico naturale, necessario per limitare la perdita di sangue e consentire alla neo mamma un rapido recupero dopo l’enorme stress fisico della gravidanza e del parto. Quando però i residui placentari impediscono la “contrattura” (contrazione senza rilasciamento) dell’utero, sono possibili episodi di metrorragia anche seri.
• Distacco intempestivo della placenta: A seguito di un’attività contrattile uterina anomala ed esagerata, specie a gravidanza avanzata, il disco placentare può staccarsi dalla mucosa uterina e provocare metrorragia massiccia.

Possibili cause di metrorragia in menopausa.

Quando la fertilità femminile si esaurisce, non ci sono più ovociti rilasciati mensilmente, non c’è più ciclo ormonale né endometriale, dunque non c’è più alcun sanguinamento uterino.

Nel caso in cui quindi si presenti una perdita di sangue vaginale, le ragioni sono piuttosto serie.

• Neoplasie dell’utero o del collo dell’utero: nelle fasi avanzate di questi tumori, infatti, accade che il collo o il corpo dell’utero si ulcerino, a causa delle lesioni ai tessuti prodotte dalla sostituzione delle cellule fisiologiche con quelle tumorali.
• Infezioni o altre patologie sistemiche (vedi cause extra-ginecologiche).

Cause extra-ginecologiche.

La vagina, nella donne, è un “organo ponte” tra l’interno e l’esterno del corpo. Per tale semplice ragione, essa può rappresentare una “naturale via d’uscita” del sangue a seguito di patologie non strettamente ginecologiche.

Tuttavia spesso le cause extra-ginecologiche di perdite ematiche anomale non producono solo metrorragie ma anche sanguinamenti gastro-intestinali o epistassi (sanguinamento nasale).

Ciò accade solitamente attraverso due possibili meccanismi:

• Lesioni dei vasi sanguigni. Possono verificarsi per traumi molto forti ma anche a causa di infezioni e neoplasie a carico di stomaco, intestino, mucosa orale, vie respiratorie, solo per fare alcuni esempi.
• Disturbi della coagulazione in particolare piastrinopenia. In questo caso lesioni infettive infiammatorie o tumorali del fegato, dei reni, alcune forme di leucemia oppure malattie genetiche (emofilia) possono portare ad un calo drastico delle piastrine (trombocitopenia o piastrinopenia) con conseguente incapacità del sangue di coagularsi adeguatamente.

Naturalmente le patologie non ginecologiche possono coinvolgere l’organismo di donne in età fertile ma anche in menopausa.

Percorso diagnostico in caso di perdite ematiche uterine.

Il sintomo dei sanguinamenti anomali è presto detto: perdita ematica genitale, talvolta abbondante, con possibili veri e propri coaguli ematici.

Quando ciò accade occorre intraprendere un percorso diagnostico che varia in base all’età.

• Di solito il primo passo è una visita ginecologica. Se possibile si effettua esame pelvico, ecografia pelvica (addominale o transvaginale) e nel caso in cui la donna sia in età fertile ed esista la possibilità di una gravidanza, si procede ad un test su sangue oppure urine.
• In caso di esame ginecologico nella norma ed assenza di gravidanza, magari in presenza di cicli mestruali irregolari, si possono effettuare dosaggi ormonali (GnRH, FSH, LH, estrogeni progesterone ma anche ormoni tiroidei che possono interferire sul sistema riproduttivo) per valutare la funzionalità dell’asse ipotalamo-ipofisi- gonadi.
• E’ inoltre auspicabile controllare i valori della coagulazione del sangue, dei parametri biochimici di funzionalità epatica, renale e tiroidea, così come il conteggio dei globuli rossi e bianchi (emocromo con formula leucocitaria)

Una volta raccolte il maggior quantitativo di informazioni sullo stato di salute generale della donna (presenza o meno di anemia, dolore, febbre ecc), si giunge di solito ad una diagnosi che consente di mettere in atto la terapia più idonea.

Quando ciò non accade, si procede con una serie di esami strumentali più complessi:

• Isteroscopia: esame della mucosa uterina tramite fibra ottica.

Puoi approfondire come si esegue l'isteroscopia.

• Tac o Risonanza magnetica, per la valutazione completa dell’addome e della pelvi
• Laparoscopia esplorativa: intervento chirurgico a bassa invasività, praticato mediante inserimento di fibra ottica e strumentario chirurgico, attraverso piccoli fori addominali.

Le possibili terapie per la metrorragia.

Le opzioni terapeutiche nel caso di metrorragia, variano molto a seconda della diagnosi e dunque della causa del sanguinamento.

• Squilibri ormonali in adolescenza età fertile e premenopausa: se l’entità della perdita ematica è importante oppure se gli episodi sono frequenti, può essere utile correggere le alterazioni ormonali che ne sono alla base, mediante assunzione di terapia contraccettiva ormonale (pillola con estroprogestinici o minipillola, solo con progesterone) per periodi limitati, al fine di ridurre i flussi mestruali e prevenire lo stato di anemizzazione. Molto spesso con il passare del tempo, nelle giovani donne i cicli si regolarizzano in modo naturale mentre nelle donne in pre-menopausa, scompaiono del tutto.
• Infezioni sessualmente trasmesse ed infiammazioni ginecologiche. Quando la metrorragia è dovuta a questo genere di cause, di solito basta attuare la terapia locale (creme ed ovuli vaginali) e/o sistemica (antibiotici o antifungini per bocca), per ripristinare una situazione di normalità. Anche ciò serve a dimostrare l’importanza di rapporti sessuali protetti con metodi barriera (preservativo maschile o femminile), specie se occasionali.
• Poliposi uterina, fibromi ed endometriosi. In queste tre circostanze, quando l’entità della metrorragia determina uno stato di anemizzazione (bassi livelli di ferro ed emoglobina nel sangue) della donna ma anche flussi mestruali lunghi, dolore e deterioramento della qualità della vita, è importante valutare l'asportazione chirurgica del o dei polipi, dei fibromi, oppure del tessuto endometriale anomalo. Grazie alle nuove tecniche chirurgiche molto spesso non è necessario aprire l'addome (laparotomia) ma si può intervenire sugli organi pelvici per via laparoscopica, praticando piccoli fori sulla parete addominale attraverso cui si inseriscono una fibra ottica e dei sottili strumenti robotici (manovrati dall'esterno dal chirurgo specializzato) che consentono la rimozione di polipi e tessuto endometriale con una rapida guarigione e praticamente senza esiti cicatriziali.
• Neoplasie cervicali o uterine. In questi casi la terapia è di tipo chirurgico, con possibile asportazione parziale del collo dell’utero oppure con interventi radicali di istero-anessectomia (asportazione di utero, tube di Falloppio ed ovaie) associata o meno a radio o chemioterapia pre o post chirurgica.
• Aborto o ritenzione di materiale placentare dopo il parto. Per quanto queste situazioni siano totalmente differenti, la terapia di una metrorragia post aborto o post parto, è spesso la medesima. Si ricorre infatti ad una revisione della cavità uterina o RCU (“raschiamento” è il termine popolare per identificare la procedura), attraverso cui si asportano il materiale abortivo oppure i residui delle membrane placentari dopo il parto. L’utero può così, in entrambi i casi e con l’aiuto di farmaci appositi (metilergometrina maleato), contrarsi in maniera molto forte, esercitando un'azione emostatica di blocco del sanguinamento.
• Distacco intempestivo della placenta: nell’evenienza di questa grave complicanza della gravidanza, la terapia di emergenza è effettuare subito il taglio cesareo nel tentativo di salvare la vita del nascituro e della mamma.

Terapie antiemorragiche.

Quando la causa della metrorragia non è riconducibile ad una problematica ginecologica ma ad altra patologia sistemica, o quando, pur essendo da causa ginecologica, risulta abbondante e dunque va trattata rapidamente, può rendersi necessario somministrare farmaci derivati dell’aminoacido lisina: l'acido epsilon-aminocaproico (EACA)e l'acido tranexamico.

Entrambi agiscono sul sistema coaugulatorio ed impediscono la fibrinolisi cioè la rottura dei reticoli di fibrina.

Essi, infatti, servono proprio ad intrappolare i globuli rossi e bloccare il sanguinamento ed impedendone la rottura si potenzia rapidamente la capacità di coagulazione del sangue.

Metrorragia e terapia marziale: quando è necessario integrare il ferro.

Quando le perdite di sangue intermestruali sono prolungate e/o abbondanti, accade che la donna possa anemizzarsi ovvero avere un abbassamento dei livelli di globuli rossi, della quantità di emoglobina e del ferro da essa veicolata.

I sintomi possono essere molti: debolezza estrema, stanchezza cronica, difficoltà respiratorie, mal di testa frequenti. Per questo talvolta è opportuno attuare la terapia marziale cioè l’integrazione di ferro (di solito per bocca e molto raramente per via endovenosa). E’ bene tuttavia non scambiare l'assunzione di ferro per una terapia farmacologica contro la metrorragia. Il ferro infatti, al contrario dei farmaci precedentemente citati, non blocca la perdita di sangue, quindi non cura il sintomo “metrorragia” ma si limita ad evitare che il sanguinamento peggiori la condizione clinica di una paziente, correggendo o prevenendo la comparsa di anemia. Tuttavia la terapia marziale non è una cura per la metrorragia.

Rimedi naturali per le metrorragie.

Dal punto di vista clinico è possibile utilizzare la fitoterapia per trattare, ad esempio, cicli mestruali irregolari ed i possibili conseguenti lievi episodi di metrorragia.

Tuttavia quando l’origine dei sanguinamenti uterini anomali è una patologia complessa (ginecologica e non) è fondamentale rivolgersi al medico specialista e trovare la causa per poi procedere al trattamento più idoneo ed efficace.

Vediamo alcuni fitoterapici in grado di attenuare gli squilibri ormonali che possono provocare metrorragie in donne clinicamente sane:

• Agnocasto (vitex agnus castus), è un arbusto ricco di flavonoidi e glicosidi, ampiamente utilizzato in fitoterapia per i suoi effetti simil progestinici. Esso infatti, pur non essendo un ormone, è in grado di riequilibrare il rapporto tra estrogeni e progesterone, contribuendo a regolarizzare i flussi mestruali e dunque a ridurre anche l'incidenza e l’entità dei sanguinamenti tra un ciclo ed il successivo. Esiste in varie forme parafarmaceutiche: estratto secco per le compresse, estratto fluido per preparazioni idroalcoliche in gocce (tintura madre).
• Cardo mariano (Sylibum Marianum) è una pianta contenente flavonoidi e vitamina K (un efficace antiemorragico) e si può utilizzare nei casi di metrorragie o di menorragie (flussi mestruali molto abbondanti) sotto forma di tintura madre (idroalcolica) oppure secca come infuso da preparare con acqua calda.
• Achillea (Achillea Millefolium) è una pianta erbacea che contiene moltissimi principi attivi (flavonoidi, triterpeni, tannini e cumarine) e si presenta in diverse formulazioni parafarmaceutiche, estratti secchi per tisane ed infusi, estratti liquidi e succo fresco, da utilizzare in gocce. le proprietà antiemorragiche tuttavia, a differenza del cardo e dell’agnocasto, non sono evidenziate dagli studi di fitovigilanza.

Attenzione: l’uso di questi fitoterapici in gravidanza ed allattamento è assolutamente sconsigliato.

Anche l’omeopatia propone sostanze vegetali o minerali che possono avere effetti pro-emorragici, e che, opportunamente diluite, sarebbero in grado di trattare sintomi come la metrorragia, in modo efficace.

Appare tuttavia poco prudente avvalersi di tali rimedi in presenza di sanguinamenti uterini anomali, specie se abbondanti ed al di fuori dell’età fertile.

Occorre, infatti, tener presente che la metrorragia non è una malattia ma un sintomo importantissimo che non va mai sottovalutato.

Quando presente, infatti, è un campanello d’allarme capace di condurre alla diagnosi di una patologia silente, consentendo di trovare la cura più appropriata per migliorare ed a volte salvare la vita di molte donne di tutte le età!

Nel caso di dubbi dunque è fondamentale rivolgersi al medico!