Miastenia: cos' è? Sintomi, cause, diagnosi, terapia e decorso
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Consulente Scientifico:
Dottoressa Laura Lombardo
(Specialista in ostetricia)
Approfondimento sulla miastenia gravis: malattia autoimmune che compromette la funzionalità muscolare. Scopriremo quali sono le cause che la determinano ed i sintomi con cui si manifesta a seconda delle regioni del corpo che ne vengono colpite. Ma soprattutto: come fare una corretta diagnosi? E quali sono le terapie possibili per evitare che il decorso della patologia comprometta la qualità di vita?
Cos'è la miastenia gravis?
La miastenia gravis, anche abbreviata in MG, è una malattia autoimmune che colpisce la giunzione neuromuscolare, il punto di contatto tra il nervo e il muscolo che permette il passaggio dell’impulso nervoso.
Aolcuni autoanticorpi interferiscono nel legame tra il neuromediatore ed il recettore e quindi si determina una anomala e scarsa contrazione del muscolo, specie quando questo è posto particolarmente sotto sforzo.
E’ una patologia che si presenta generalmente in età giovanile e adulta (< 35 anni), ma esistono anche delle forme che colpiscono i bambini e i neonati (10 % si manifesta prima dei 10 anni) e i soggetti anziani. Le donne sono più colpite dei maschi.
In Italia sono circa 10.000 i casi di miastenia accertati, di cui circa la metà di pazienti con età inferiore a 30 anni e circa il 15 % di pazienti di età superiore ai 60 anni.
Esiste anche una manifestazione congenita in cui il feto acquisisce gli anticorpi attraverso la placenta dalla madre affetta da miastenia gravis.
I vari tipi di miastenia.
L’eterogeneità osservata nei pazienti affetti da Miastenia Gravis è dovuta a vari fattori:
- al coinvolgimento di diversi autoanticorpi. Nella maggior parte dei pazienti la malattia è dovuta ad anticorpi diretti verso il recettore dell’ acetilcolina (AChR) situato nella giunzione neuromuscolare, in alcuni ca, invece, gli anticorpi colpiscono il recettore MuSK, e in casi rari il recettore LRP4.
- Insorgenza precoce o tardiva che è associata al genere, molto più frequentemente nelle donne, infatti, vi è un’insorgenza precoce della malattia(sotto i 40 anni).
- Presenza o meno di iperplasia o timoma.
- Tipo di muscoli colpiti e gravità della malattia.
Esistono vari modi per classificare la miastenia:
La tradizionale classificazione di Osserman prevede quattro gradi della malattia:
- I grado: forma localizzata ai muscoli oculari.
- II grado: forma generalizzata, lieve o moderata.
- III grado: forma generalizzata severa.
- Grado IV: forme con crisi miasteniche.
Oggi La MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America, fondazione americana per la miastenia gravis) ha modificato tale classificazione e ha diviso le forme di miastenia in cinque classi in base alla gravità :
- I classe: astenia e debolezza dei muscoli oculari.
- II classe: stanchezza lieve di altri muscoli oltre a quelli oculari che possono essere o non essere colpiti.
- III classe: stanchezza moderata degli altri muscoli oltre a quelli oculari.
- IV classe: stanchezza grave degli altri muscoli oltre a quelli oculari.
- V classe: debolezza dei muscoli orofaringei o respiratori paziente può necessitare o meno di ventilazione meccanica.
Secondo invece una classificazione clinica occorre dire che esistono due diverse tipologie di miastenia: autoimmune, congenita.
Miastenia autoimmune.
La miastenia autoimmune comprende 4 forme che si differenziano per sintomatologia:
- Miastenia con anticorpi anti-recettore acetilcolinico positivi (AChR+). E’ una forma sieropositiva che colpisce circa l’80% dei pazienti con Miastenia Gravis generalizzata Ha insorgenza precoce e molti pazienti sviluppano iperplasia timica o timoma.
- Miastenia con anticorpi anti Musk positivi. E’ caratterizzata da anticorpi diretti verso i recettori MuSK una proteina localizzata a livello della giunzione neuromuscolare sulla membrana postsinaptica. I pazienti mostrano spesso gravi sintomi bulbari atrofia dei muscoli facciali e della lingua con alta incidenza di crisi respiratorie.
- Miastenia da anticorpi Anti-LRP4. La proteina che interviene nell'attivazione dei recettori Musk. Tali p
- azienti presentano manifestazioni cliniche simili ai pazienti AChR positivi, ma hanno una diversa risposta ai farmaci.
- Miastenia Sieronegativa. Quei pazienti presentano una forma generalizzata della miastenia ma non presentano anticorpi contro AChR, MuSK o LRP4 . I meccanismi patologici di questa forma sono ad oggi ancora ignoti.
Le miastenie Congenite.
Le sindromi Miasteniche Congenite sono un gruppo eterogeneo e rare di malattie che presentano mutazioni di geni che codificano proteine essenziali per l'integrità della trasmissione neuromuscolare.
Esse possono essere diverse a secondo dei geni coinvolti, ad oggi ne sono stati identificati 20 implicati. Le manifestazioni cliniche, delle forme di miastenie congenite possono comparire in momenti diversi, dal periodo neonatale all'età adulta e colpiscono generalmente interessano i muscoli oculari, ma vi sono anche forme generalizzate.
La miastenia prenatale.
E’ una forma di miastenia transitoria che colpisce i figli di madri portatrici della malattia. Gli anticorpi antirecettore muscolare attraversano la placenta e infettano il feto.
Le cause: meccanismo patogenico di questa malattia autoimmune.
La miastenia è quindi una malattia autoimmune, ossia appartiene a quel gruppo di patologie in cui l’organismo produce anticorpi diretti verso bersagli propri.
In particolare, il corpo invia anticorpi contro i recettori dell’aceticolina, che è la responsabile del passaggio dello stimolo nervoso dal nervo al muscolo.
In condizioni normali, l’impulso nervoso passa al muscolo determinandone la contrazione. Nei soggetti malati, invece, gli anticorpi distruggono alcuni recettori dell’acetilcolina, cosicché si riduce il numero di fibre muscolari che si riescono ad attivare in seguito ad uno sforzo, essendoci una interruzione nel collegamento tra nervo e muscolo.
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Quando si presenta in età adulta, generalmente vi è un ingrossamento di una ghiandola, il timo, o un tumore della stessa, detto timoma.
Puoi approfondire le tipologie, gli stadi e le terapie per il tumore del timo.
Il timo è una ghiandola molto attiva nell’età infantile e con il tempo va incontro ad involuzione. E’ coinvolta nel meccanismo di azione dei Linfociti T, ossia particolari cellule che fanno parte del sistema immunitario. Questo ci fa capire che la miastenia è quindi causata da una alterazione generale del sistema immunitario e spesso è associata ad altre malattie autoimmuni, come le tiroiditi (patologie che coinvolgono la ghiandola tiroide).
I sintomi della miastenia.
Come abbiamo visto, la miastenia è una malattia che colpisce i muscoli volontari. I muscoli si affaticano anche dopo uno sforzo minimo e poi si riprendono dopo un periodo di riposo.
La sintomatologia e la gravità variano a seconda della sede colpita in quanto la malattia può colpire ogni muscolo.
La miastenia oculare, ad esempio, colpisce i muscoli oculari e di conseguenza le manifestazioni principali sono:
- ptosi, ossia abbassamento di una o tutte e due le palpebre, causato dalla riduzione dell’attività dei muscoli deputati a sollevarle;
- diplopia, ossia visione doppia;
- strabismo.
Approfondisci tipologie e cause dello strabismo.
Possono essere colpiti altri muscoli della testa e quindi i sintomi saranno correlati, come difficoltà a masticare o deglutire o ad articolare le parole.
La forma generalizzata può colpire tutti gli altri muscoli, compresi quelli della respirazione, ad eccezione del muscolo cardiaco e della muscolatura liscia, ossia quella che regola ad esempio i movimenti intestinali.
La stanchezza, che è la manifestazione più lampante della malattia, non è una stanchezza comune di un individuo sano. Il paziente affetto da miastenia, infatti, ha voglia di fare una determinata azione ma non riesce a trovare la forza per farlo. E più aumenta lo sforzo, più il muscolo perde forza (esauribilità).
Generalmente i sintomi si manifestano maggiormente di sera, quando il soggetto è più stanco, e tendono a regredire con il riposo.
Inoltre possono peggiorare in particolari casi:
- infezioni
- anestesia
- stress fisico
- stress emotivo
- ciclo mestruale
- gravidanza e allattamento
- stati febbrili
- uso di alcuni farmaci tra cui penicillamina, interferone, tossina botulinica, clorochina, succinilcolina, lidocaina, betabloccanti, antiepilettici, alcuni analgesici (morfina), alcuni antibiotici (gentamicina, ciprofloxacina, tetraciclina, neomicina, penicillina).
Complicanze: le crisi miasteniche.
Quando sono coinvolti i muscoli del torace superiore può verificarsi una crisi miastenica che è un’emergenza da affrontare in ospedale.
La crisi coinvolge la muscolatura faringea e linguale che comporta impossibilità a deglutire o la muscolatura respiratoria che comporta difficoltà respiratorie e quindi la necessità di respirazione assistita.
Quindi la miastenia è una patologia che, se non riconosciuta e trattata adeguatamente, può anche essere potenzialmente letale, in quanto l’aggravarsi della malattia può influire gravemente sulla respirazione (evento comunque raro).
Come fare correttamente la diagnosi?
La diagnosi di miastenia si basa principalmente sullo studio dei sintomi che presenta il paziente e sulla raccolta dei dati anamnestici.
Accanto a questi, è possibile fare ulteriori test di conferma:
- L’elettromiografia è una indagine che permette di studiare l’attività dei nervi e dei muscoli periferici sia a riposo che in movimento e quindi può indicare quando c’è un abbassamento della funzionalità (decremento elettromiografico).
- Il test al tensilon consiste nella somministrazione di un farmaco, il cloridrato di edrofonio, che ha una attività transitoria (5-10 minuti) sull’aceticolina. Subito dopo l’iniezione per via endovenosa, si ha un rapido miglioramento della funzionalità muscolare. Quando il test risulta positivo, la diagnosi di miastenia gravis è quasi certa, mentre un risultato negativo non esclude del tutto la possibilità che il paziente sia affetto dalla malattia.
- Un’altra indagine che si può eseguire è su sangue e si ricercano gli anticorpi contro l’acetilcolina, anche se nel 15 % dei casi questo test risulta negativo anche in presenza della patologia (miastenia sieronegativa).
Se si ha già la conferma di miastenia o un sospetto, è importante eseguire anche una risonanza magnetica del torace per verificare una eventuale iperplasia del timo o un timoma e altre analisi del sangue nel caso ci fossero indici positivi per patologie autoimmuni, che talvolta si associano.
Terapie.
Le terapie agiscono su vari fronti e non esiste una cura specifica.
Esistono farmaci che trattano principalmente la sintomatologia e sono di vario tipo:
Gli anticolinesterasici.
Sono i cosiddetti inibitori delle aceltilcolinesterasi, che rallentano la degradazione dell’aceticolina. Tali farmaci vengono prescritti in special modo nei casi di miastenia oculare e, come detto, non influenzano l’andamento della patologia ma “calmano” i sintomi. Il più utilizzato è la piridostigmina.
I cortisonici.
Nelle forme di miastenia gravis generalizzata, possono essere prescritti cortisonici che agiscono contro il sistema immunitario.
Il cortisonico più utilizzato è il prednisone: il dosaggio va accuratamente scelto e all’inizio può presentarsi un peggioramento dei sintomi, ma poi si va verso la stabilizzazione dopo circa due mesi. E’ una terapia molto lunga, per cui bisogna valutare i benefici rispetto agli eventuali effetti collaterali che possono insorgere.
L' Azatioprina in alcuni casi, può sostituire completamente il cortisonico, mentre più spesso è usato in associazione per ridurne il dosaggio.
Gli immunosoppressori.
Gli immunosoppressori vengono prescritti quando i cortisonici perdono la loro efficacia, ma essendo farmaci che agiscono contro il sistema immunitario, vanno monitorati attentamente per evitare che si verifichino squilibri del sangue, come un calo del numero delle piastrine.
Trattamento chirurgico.
Si può anche scegliere la via chirurgica: l’asportazione del timo (timectomia) è un intervento che viene effettuato specie nei pazienti giovani e adulti, fino a circa 60 anni di età. Come abbiamo detto, infatti, il timo ha una funzione importante nel creare la risposta autoimmune e quindi asportarlo determina un miglioramento della malattia.
E’ possibile poi associare una blanda terapia come proseguimento.
L’importanza dell’alimentazione per contrastare la stanchezza muscolare.
Chi soffre di miastenia dovrebbe far attenzione anche alla propria alimentazione. Non esistono elenchi di cibi controindicati, ma ci sono alcune sostanze che, se assunte, possono causare un momentaneo peggioramento dei sintomi, come ad esempio la liquirizia o le bevande contenenti l’estratto di china. E’ bene invece assumere cibi ricchi di potassio, che aiuta la funzionalità muscolare (banane, frutta fresca, verdura gialla e verde, carne, pesce).
Zuccheri e amidi (carboidrati) possono aiutare a fornire energia a tutto il corpo.
Inoltre, i pazienti che sono in terapia con farmaci anticolinesterasici possono presentare, come effetto collaterale, la diarrea, per cui è sempre consigliabile una dieta ricca di liquidi per reintegrare quelli persi (brodo, più di 8 bicchieri di acqua al giorno, spremute, succhi).
Chi assume cortisonici dovrebbe invece mantenere una dieta povera di sodio, per non accentuare la ritenzione di liquidi che questi farmaci possono causare, e controllare la glicemia, in quanto i corticosteroidi hanno una azione iperglicemizzante. Bisogna sempre tenere sotto controllo l’eventuale aumento di peso, facendo riferimento ad un medico specializzato che si occuperà di stilare una dieta adeguata per questo tipo di patologia.
Chi ha problemi di deglutizione, dovrebbe assumere più cibi liquidi, freddi, o in piccole porzioni alternando solido e liquido. E’ consigliabile programmare i pasti nelle prime ore del giorno, dopo un breve riposo o poco dopo aver assunto i farmaci, dato che i muscoli reagiscono meglio, hanno più forza e permettono al paziente di poter mangiare e bere.
Prognosi.
La prognosi della miastenia è molto varia.
Nei primi due anni la malattia progredisce e diventa più grave.
Possono esserci periodi di miglioramento dei sintomi anche lunghi, ma raramente vi è una remissione completa.
Anzi senza farmaci la debolezza può diventare severa e permanente e il più delle volte la terapia va continuata per tutta la vita.
La mortalità è rara e la maggior parte dei pazienti conduce una vita normale.
La miastenia in gravidanza.
La gravidanza è talvolta un fattore di rischio per l’insorgere della malattia. Inoltre gli anticorpi passano attraverso la placenta e possono causare una miastenia transitoria nel neonato.
La forma acquisita che si presenta nei neonati si risolve con il tempo, man mano che l’organismo si libera degli anticorpi materni.
Le crisi acute che vanno trattate con un aumento di farmaci colinesterasici possono avere effetti collaterali quali dolori addominali, diarrea, vomito.
Quando la malattia richiede la somministrazione di corticosteroidi o di immunosoppressori questi possono aumentare il rischio materno o fetale.
Legislazione e miastenia.
La miastenia gravis è riconosciuta dal SSN (Sistema sanitario nazionale) come malattia cronica invalidante. Questo significa che la persona affetta può richiedere l’esenzione dal pagamento del ticket per alcuni specifici esami, prescritti dallo specialista neurologo, inserendo il codice di esenzione 034.
Non è possibile però avere l’esenzione totale in quanto il SSN non la riconosce come malattia rara, pur essendo definita così dalla comunità scientifica internazionale.
Per quanto riguarda l’invalidità civile, il malato può presentare la domanda all’INPS, dopo di che una commissione valuterà lo stato della persona, assegnandole un grado di invalidità. Per la miastenia non c’è un grado prestabilito, ma sarà la stessa commissione che volta per volta deciderà in base alle condizioni del malato.
A seconda del grado riconosciuto, sarà poi possibile richiedere eventuali agevolazioni economiche e sul lavoro, infatti coloro i quali hanno una invalidità oltre il 67 % hanno diritto per legge a una riduzione degli orari di lavoro.