Piaghe da decubito: stadi e cura delle lesioni

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Scopriamo come si formano le piaghe da decubito e quale cura adottare per rimediare alle lesioni nei diversi stadi di formazione, approfondiamo inoltre i sintomi che possono diventare sempre più gravi fino ad arrivare a lacerazioni profonde che interessano muscoli ed ossa.

Cosa sono le piaghe da decubito?

Le piaghe o lesioni da decubito note anche come lesioni da pressione sono un danneggiamento locale della cute e sovente dei tessuti sottostanti (derma, muscoli fino a raggiungere e intaccare, nei casi limite, le ossa). Le lesioni sono conseguenza di una compressione prolungata o di una combinazione di compressione e di sforzi di taglio che determinano ischemia (scarso afflusso di sangue) nella regione corporea interessata, per strozzamento dei vasi.

Se l’ischemia si protrae per un tempo superiore alle due ore comincia la necrosi dei tessuti (morte delle cellule che li costituiscono) nell'area interessata, che si evolverà in maniera inesorabile, determinando piaghe da decubito, se la causa che la ha determinata non viene prontamente rimossa.

Le regioni del corpo maggiormente interessate da tale problema sono ovviamente le aree cutanee che ricoprono tuberosità (sporgenze ossee) e quindi: glutei, caviglie, gomiti, talloni, fianchi, ma anche orecchie, capo, etc.

Il problema colpisce in particolare modo: soggetti allettati da lungo periodo, disabili costretti su sedia a rotelle e soggetti con lesioni spinali che determinano perdita della sensibilità cutanea.

La patologia insorge in maniera molto rapida e contrariamente a quanto ci si può immaginare è estremamente resistente alle cure ed è di difficile e lunga guarigione. Le piaghe da decubito, infatti, contrariamente alle altre ferite, non tendono a guarire in maniera spontanea ma richiedono lunghe terapie e, se trascurate, possono condurre anche alla morte del paziente.

Gli stadi delle lesioni ed i sintomi con cui si presentano.

La malattia ha una sintomatologia in crescita, nel senso che esordisce con sintomi lievi ma progredisce in maniera rapida e rapidamente si aggrava. Lo European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), organizzazione di professionisti europei che promuovono e praticano terapia e prevenzione delle ulcere da decubito, ha configurato l’evoluzione della malattia in quattro fasi distinte e successive, ognuna caratterizzata da una precisa sintomatologia.

Stadio 1: cute intatta ed eritema che non si sbianca.

La pelle integra si presenta con una chiazza eritematosa squamosa in superficie, di colore rosso, che se viene compressa non si sbianca.

L’area può essere dolorante e più calda delle zone circostanti.

Nelle persone di pelle scura è difficile da individuarsi è generalmente un sintomo poco appariscente che comunque costituisce un primo allarme per una futura lesione.

Stadio 2: cute ulcerata e derma assottigliato.

La pelle è lesa ed anche il derma sottostante è intaccato.

La ferita si presenta slabbrata di colore rosato ed è ancora priva di tessuto devitalizzato (di colore giallastro), che di solito si raccoglie sul fondo della ferita, e di ematoma che di solito è indicativo di compromissione dei tessuti sottostanti.

In qualche occasione la lesione può presentarsi come una bolla (intatta o rotta) sollevata e ripiena di liquido.

Stadio 3: perdita completa di cute e derma.

La ferita si presenta profonda ed a forma di cratere con perdita di cute e derma ed esposizione del grasso sottocutaneo.

I muscoli ed i tendini non sono ancora visibili nè è possibile palparli. La profondità del cratere della ulcerazione dipende dalla regione anatomica in cui si è formata e quindi da quanto è spesso il pannicolo adiposo sotto cute.

Sul fondo del cratere può essere presente tessuto necrotico giallastro denominato slough. Il danno tissutale può coinvolgere gli strati cutanei adiacenti al cratere.

Stadio 4: ferita profonda che interessa muscoli ed ossa.

La ferita è profonda e mostra muscoli, tendini ed ossa.

Il cratere della ferita è ricoperto da una crosta di colore rosso cupo o marrone formata da tessuto necrotico essiccato (escara).

Anche in questo caso la profondità varia a seconda del luogo e della consistenza dello spessore dei tessuti.

Non sempre però l’entità della lesione è valutabile in maniera esatta.

Può verificarsi infatti che:

• Il cratere della ferita è coperto completamente da slough (patina inspessita di colore giallastro) o escara (crosta di colore rosso) per cui per valutare quali tessuti risultano compromessi occorre effettuare una pulizia chirurgica del cratere rimuovendo completamente il tessuto necrotico che lo riempie. In questo caso si parla di lesione non stadiabile.
• La cute si presenta integra su una chiazza di color rosso scuro o marrone. Chiazza che lascia presupporre danni a tessuti profondi che possono rapidamente degenerare. Si parla in questo caso di sospetta compromissione tissutale a profondità non nota.

Cause: compressione e assenza di afflusso di sangue.

Come già accennato la causa che determina la formazione delle piaghe da decubito è la prolungata compressione di una area del corpo. Pressione che provoca una riduzione del flusso ematico che alimenta pelle e tessuti sottostanti. La pressione elevata infatti schiaccia i vasi sanguigni riducendone il lume e di conseguenza la loro portata di flusso ematico. L’ischemia che ne consegue se perdura nel tempo provoca morte delle cellule dei tessuti e da qui le piaghe da decubito.

Volendo essere più precisi a determinare le lesioni possono concorrere almeno tre distinti elementi e precisamente:

• Compressione considerevole. Di essa si è già parlato. Di norma viene a determinarsi nei tessuti quando questi vengono schiacciati tra una protuberanza ossea ed una superficie che può essere un letto o una sedia. Quando la compressione supera la pressione sanguigna il flusso ematico si blocca ed i tessuti vengono ad essere privati di ossigeno e nutrimento. Se la situazione perdura nel tempo le cellule della pelle e dei tessuti sottostanti iniziano a morire e determinano la lesione.
• Attrito. I continui cambiamenti di posizione per minimizzare gli effetti della compressione, specie se la pelle non è perfettamente asciutta per la presenza di pannoloni o per perdite di urina, determina attrito contro la superficie sottostante. Le forze di attrito e il conseguente sfregamento danneggiano ed assottigliano la cute aggravando gli effetti della compressione.
• Sforzi di taglio. Vengono a determinarsi in talune situazioni tipiche dei pazienti immobilizzati. Un esempio per tutti è quello della pelle raggrinzita e non più tonica che, nei movimenti nel letto, si in una direzione mentre la protuberanza ossea sottostante si sposta in direzione opposta. Queste forze tangenziali lacerano le membrane cellulari e le pareti dei vasi e concorrono a determinare il quadro clinico delle piaghe da decubito.

Da quanto detto fin qui risulta abbastanza chiaro che le cause delle piaghe da decubito sono perfettamente note e come tali possono essere prevenute. La comparsa di piaghe da decubito in un paziente costretto a letto o impedito è perciò molto spesso un segno di cattiva assistenza sia essa ospedaliera che domestica. Per tale motivo, non a caso, le piaghe da decubito nei degenti costituiscono uno dei principali indicatori della bontà dell’assistenza ospedaliera.

Fattori di rischio e prevenzione delle piaghe.

Costituiscono fattori che aumentano la probabilità di sviluppare piaghe da decubito quelli che seguono:

• Scarsa igiene.
• Limitazioni della mobilità. Tutte le possibili cause che riducono la mobilità del paziente costituiscono incremento della probabilità di sviluppare la patologia e quindi: coma, sedazione, allettamento prolungato in seguito ad interventi chirurgici, paralisi, malnutrizione ed eccessiva debolezza,etc.
• Lesioni midollari o malattie neurologiche che compromettono la percezione sensoriale. La mancanza o ridotta percezione sensoriale impedisce o attenua la sensazione dolorosa e di disagio e pertanto riduce o annulla la necessità di cambiare posizione. Operazione che evita i rischi di necrosi cellulare per prolungata compressione.
• Invecchiamento. Con l’età avanzata la pelle ed i tessuti sottostanti divengono meno elastici e più fragili. Ed inoltre il ricambio cellulare è molto lento e quindi la riparazione del danno tissutale è fortemente compromessa.
• Eccessiva magrezza o obesità. I pazienti molto magri sono privi di pannicolo adiposo e consistenti fasce muscolari. Pertanto i vasi sanguigni sono scarsamente protetti dalle forze di compressione. Al contrario gli obesi nonostante la buona protezione sottopongono i vasi sanguigni a compressione eccessiva per il peso consistente. Peso eccessivo che rende anche meno agevoli i necessari cambi di posizione.
• Problemi nutrizionali. Le carenze alimentari influiscono su tonicità e rigenerazione tissutale. Pertanto fanno salire la probabilità nei pazienti immobilizzati o allettati di sviluppare piaghe da decubito.
• Pelle eccessivamente secca o umida. Una pelle eccessivamente umida aumenta l’attrito con le superfici con cui è a contatto e quindi anche la probabilità che si producano traumi dei vasi sanguigni ed ulcerazioni della pelle stessa durante i necessari movimenti. I pazienti con problemi di incontinenza fecale ed urinaria sono particolarmente esposti a questo tipo di ingiurie in quanto all'attrito si aggiungono i problemi di macerazione dei tessuti che l’ambiente caldo umido dei pannoloni induce. La pelle eccessivamente secca è anch'essa soggetta a maggior rischio di sviluppare lesioni da decubito perché la scarsa idratazione la rende particolarmente vulnerabile e quindi suscettibile a lesioni durante i movimenti.
• Problemi di circolazione. Una circolazione sanguigna compromessa determina insufficiente irrorazione sanguigna di pelle e tessuti, condizione che li rende più sensibili ai fenomeni compressivi e che accelera la necrosi tissutale e quindi l’insorgere delle piaghe. Le condizioni che possono determinare compromissioni della circolazione sono numerosissime ma comunque le più comuni sono: aterosclerosi e diabete.
• Tabagismo. La nicotina induce vasocostrizione e quindi diminuisce la portata ematica a pelle e tessuti sottostanti aumentando la probabilità di sviluppare piaghe da decubito.
• Mioclonie e spasmi muscolari. Malattie neurologiche o del sistema nervoso periferico, che inducono spasmi dei muscoli in un paziente impedito, sono un fattore di rischio per lo sviluppo di lesioni da decubito perché gli spasmi muscolari aumentano gli attriti e gli sforzi da taglio.
• Diabete. Una patologia che comporta alterazioni neurologiche e del micro circolo che facilitano la formazione di lesioni.

Esistono dei criteri standardizzati che consentono di valutare, soprattutto in ambito di assistenza ospedaliera, quanto un paziente sia rischio di sviluppare piaghe da decubito onde poter tempestivamente porre in atto efficaci misure preventive.

La scala di Braden misura il grado di rischio di lesioni gravi.

I criteri che vengono utilizzati sono di vario tipo ma quello più comune è certamente la scala di valutazione di rischio di Braden.

Essa consiste nel quantizzare 6 essenziali indicatori della condizione del paziente e precisamente:

• percezione sensoriale (capacità di avvertire il dolore); macerazione cutanea (se la cute si presenta umida);
• attività fisica (se riesce o meno a camminare);
• mobilità (se riesce o meno in maniera autonoma o assistita a cambiare posizione del corpo pur restando immobilizzato a letto o in poltrona);
• assunzione di alimenti;
• scivolamenti e relative frizioni con superfici di letto e poltrona.

Per ognuno dei sei indicatori menzionati sono previste quattro possibili variabili ed ad ognuna di tali variabili è assegnato un punteggio compreso tre 1 e 4. Dove i valori più bassi sono indicativi di maggiori limitazioni.

Alla fine si sommano tutti i punteggi ed il numero che ne scaturisce è l’indicatore di rischio. Più basso è l’indicatore di rischio secondo Braden e maggiore sarà la probabilità per il paziente di sviluppare piaghe da decubito.

• Se la valutazione delle condizioni del paziente sono tali da cumulare un punteggio inferiore di 6 la probabilità che questi sviluppi piaghe da decubito sono elevatissime.
• Se il punteggio è compreso tra 6 e 16 sono medio alte,
• se invece il punteggio è tra 17 e 23 sono lievi o inesistenti.
• Se si valuta che le probabilità di sviluppare le piaghe da decubito sono elevate la strada migliore da seguire è quella di mettere in atto ogni possibile strategia preventiva tenuto conto che le piaghe da decubito sono tutt'altro che semplici da curarsi e che la qualità della vita del paziente è già notevolmente compromessa.

Le possibili misure di prevenzione per le piaghe da decubito sono tutte quelle possibili che riducono i fattori di rischio sopra menzionanti.

Diagnosi delle piaghe da decubito.

Se viene rilevata una piaga da decubito il medico dovrà accertare:

• Presenza di altre piaghe in differenti regioni del corpo.
• Dimensioni e profondità della ulcerazioni ed i tessuti compromessi.
• Eventuali infezioni batteriche o fungine in atto.
• Stato di salute generale del paziente.
• Stato nutrizionale.

Per poter fare ciò saranno necessarie oltre alla visita generale e alla raccolta della storia anamnestica del paziente una serie di indagini cliniche così riassumibili:

• Test ematici. Consentono di valutare lo stato di salute ed individuare eventuali patologie in atto come diabete,etc.
• Colture di cellule prelevate dalla piaga per indagare su possibili infezione da batteri o funghi.
• Biopsia dei tessuti lesi per escludere neoplasie.

Cura delle lesioni: più facili da prevenire che da curare.

Generalmente per il trattamento di serie lesioni da decubito è necessaria una equipe di specialisti che lavorano in sinergia e precisamente:

• Un medico che funge da coordinatore per l’intero team.
• Uno specialista della cura di ferite.
• Infermieri per le medicazioni e la cura delle ferite.
• Un fisioterapista per sovraintendere e provvedere alla mobilità del paziente.
• Un chirurgo per eventuali interventi di risistemazione e pulizia delle ulcerazioni.

Il trattamento potrà contemplare numerosi interventi di cui i più comuni sono:

Riduzione dell’azione di compressione nelle regioni del corpo interessate. Questo intervento consta di due parti:

• Continuo riposizionamento per non gravare costantemente sulle stesse regioni del corpo. Riposizionamento che si otterrà o con i mezzi propri del paziente o con ausilio infermieristico o meglio ancora con entrambi.
• Uso di appositi ausili sanitari come possono essere materassi, cuscini, letti, poltrone, etc. appositamente studiati per minimizzare i danni di cute, tessuti e vasi sanguigni.

Rimozione del tessuto necrotico e danneggiato. Le ulcerazioni per potersi rimarginare devono essere nettate dai tessuti morti. Per tale motivo spesso si rende necessaria la pulizia delle piaghe. Pulizia che verrà effettuata chirurgicamente, meccanicamente con opportuni lavaggi e medicazioni o con terapie enzimatiche locali e/o per os (terapie orale) che abbattono i tessuti necrotici.

Interventi farmacologici. Servono a tenere sotto controllo il dolore, eventuali possibili infezioni e spasmi dei muscoli. Quindi di norma comprendono: infiammatori non steroidei, antibiotici e tranquillanti.

Chirurgia. Piaghe che non guariscono richiedono intervento chirurgico che serve ad eliminare tessuto necrotico,infezioni, da drenaggio etc.

Prognosi, rischi e possibili conseguenze.

Le piaghe da decubito nella fase I e II di norma guariscono nel giro di qualche mese quelle di fase III e IV sono molto difficili da curarsi e guariscono con estrema difficoltà. Inoltre poiché generalmente interessano malati in fase terminale vengono curate solo se sintomatiche. Le possibili conseguenze sono:

• Continue emorragie che col tempo inducono anemia.
• Osteomielite. Infezione di ossa e midollo osseo da parte di batteri piogeni (che provocano pus) come stafilococchi e streptococchi.

• Sepsi. Se l’infezione delle ulcere ad opera di batteri passa nel sangue può aversi la Sepsi ossia una abnorme risposta infiammatoria sistemica che può condurre alla morte.

Approfondisci le cause della sepsi e le gravi possibili conseguenze di questa infezione .

Quando bisogna interpellare il medico.

Le lesioni da decubito sono difficili e lunghe da trattarsi per cui appena si presenta un minimo segno di ulcerazione cutanea in un paziente con le caratteristiche sopra descritte occorre immediatamente interpellare il medico perché un trattamento precoce prelude ad una guarigione più rapida. Se il paziente invece soffre di piaghe da decubito conclamate occorre interpellare immediatamente il medico se si rilevano segni di una infezione in atto ossia: febbre, odore sgradevole, aumento della temperatura locale, arrossamento e dolenzia delle aree limitrofe.