Sarcoidosi: sintomi, cause, diagnosi, terapia e zone colpite (polmonare, cutanea, ossea, cardiaca)
Ultimo aggiornamento:
Consulente Scientifico:
Dottoressa Margherita Mazzola
(Specialista in biologia e nutrizione)
Informazioni sulla sarcoidosi: quali sono i sintomi con cui si palesa, e quali le cause della patologia? Approfondiamo come avviene la diagnosi e quali sono le terapie e come si classifica la patologia in base alle zone colpite: da quella polmonare, alla cutanea, dalla forma ossea, a quella cardiaca.
Cos’è la sarcoidosi? Definizione della patologia.
La sarcoidosi (o sindrome di Besnier Boeck Shauman) è una malattia idiopatica (cioè, di causa ignota) e sistemica, in quanto può riguardare l'intero organismo.
È una patologia infiammatoria granulomatosa benigna; la sua caratteristica principale è, infatti, la formazione di granulomi in vari organi e tessuti. Colpisce prevalentemente soggetti di sesso femminile (anche se non pare confermato da molti studi), di età compresa tra i 20 e i 40 anni; seppur rari, sono, inoltre, stati riportati casi di sarcoidosi nei bambini, dopo i 50 anni e negli anziani.
Cosa sono e come si formano i granulomi.
I granulomi sono aggregati di cellule del sistema immunitario. Il granuloma ha una struttura ben definita, formata da un nucleo di fagociti mononucleati, cioè macrofagi, di cellule giganti multinucleate e di cellule epitelioidi; intorno, come a formare un anello, un insieme di linfociti T helper e linfociti B. La formazione del granuloma è la conclusione di una serie di processi infiammatori, che possono essere riassunti nei seguenti stadi:
- Inizio del processo infiammatorio (per cause non ancora determinate, ma probabilmente di origine autoimmune) e formazione di un infiltrato infiammatorio costituito da fagociti e linfociti T del tipo CD4+.
- Trasformazione dei macrofagi in cellule giganti multinucleate e cellule epitelioidi con successiva aggregazione cellulare.
- Disposizione dei linfociti T CD4+ intorno all'aggregato di fagociti e formazione del granuloma. A questo punto, l'infiammazione è sostenuta dai linfociti T CD4+ i quali hanno la capacità di accumularsi negli organi colpiti dal processo patogenetico. Questi linfociti rilasciano sostanze come l'interferon G e l'interleuchina 2, mediatori del processo infiammatorio. Di conseguenza, più linfociti T sono coinvolti, maggiore sarà l'entità dell'infiammazione. Inoltre, i linfociti T sono in grado, mediante la secrezione di altri mediatori chimici, di richiamare nella zona focolaio dell'infezione i fagociti mononucleati o macrofagi, i quali, mediante la liberazione di radicali liberi, sono in grado di innescare una reazione che provoca danni tissutali.
Puoi approfondire i vari tipi di granulomi.
Classificazione in base agli organi colpiti.
La sarcoidosi è una patologia multi-sistemica che colpisce diversi organi e apparati; va, però, specificato che frequentemente può partire da un singolo organo e poi diffondersi ad altre strutture anatomiche. Inoltre, alcune localizzazioni della malattia sono molto comuni, mentre altre sono decisamente più rare.
Sulla base della zona colpita, si possono, dunque, distinguere diverse tipologie di sarcoidosi.
Polmonare e bronchiale.
Si tratta di una forma comune di sarcoidosi, in cui i granulomi sono localizzati al livello dei polmoni e dell'albero bronchiale. La sintomatologia è variabile; possono esserci forme asintomatiche e forme con insufficienza respiratoria. La radiografia del torace consente di classificare i pazienti in stadi diversi, essenzialmente quattro:
- Adenopatia ilare senza infiltrazione nei polmoni.
- Adenopatia ilare con infiltrazione polmonare.
- Assenza di adenopatia e, di contro, presenza di infiltrati polmonari.
- Diffusa fibrosi polmonare.
Alte vie respiratorie.
In questo caso (una delle forme più rare della malattia), i granulomi si formano a livello nasale e laringeo.
Ossea.
I granulomi sono localizzati prevalentemente nelle ossa di dimensioni minori, come quelle delle mani e dei piedi, o a livello articolare. Non è molto frequente; si riscontra, infatti, nel 3-9% dei pazienti.
Cutanea.
Tra il 10 e il 40% dei pazienti affetti da sarcoidosi, presenta, spesso come unico sintomo, la presenza di lesioni cutanee cui possono, talvolta, corrispondere lesioni alle ossa.
Ai linfonodi.
È una forma molto comune di sarcoidosi, che colpisce il 70-90% dei pazienti affetti dalla malattia. In questo caso, a essere coinvolti sono i linfonodi del mediastino, quelli ilari, quelli inguinali e quelli ascellari e, talvolta, anche i linfonodi addominali.
Cardiaca.
I granulomi a livello cardiaco, localizzati prevalentemente al ventricolo sinistro, sono rari (solo il 5-10% dei pazienti li presenta), ma hanno sempre prognosi sfavorevole ed esito letale; la distruzione del parenchima cardiaco porta, infatti, a insufficienza cardiaca.
Epatica.
Il fegato è colpito nei due terzi dei soggetti affetti da sarcoidosi e, talvolta (in circa il 20% dei casi), al coinvolgimento epatico si accompagna quello della milza. A livello epatico, i granulomi sono localizzati nella zona portale e possono arrivare a ricoprire il 90% del parenchima epatico.
Sistema nervoso.
Parliamo, in questo caso, di neuro-sarcoidosi e si manifesta solo nel 5% dei casi. La sede principale dei granulomi è rappresentata dai nervi cranici, ma possono essere colpiti anche il cervello, il tronco cerebrale e il midollo spinale.
Oculare.
Questa forma colpisce una percentuale di pazienti variabile tra il 20 e il 90%. I granulomi si possono localizzare nell'intero occhio ma più frequentemente a livello dell'uvea e delle ghiandole lacrimali (circa il 70% dei casi) e meno frequentemente a livello retinico e congiuntivale.
Renale.
Questa forma è riscontrabile in circa il 25% dei casi, coinvolge tutto il parenchima renale e porta alla progressiva perdita della funzione renale.
La sarcoidosi può coinvolgere anche le ghiandole salivari, la mammella, il pancreas, l'ipofisi e l'ipotalamo, l'apparato gastrointestinale e l'apparato riproduttivo (l'interessamento è solitamente uterino e in caso di gravidanza non si hanno particolari problematiche; si osserva, anzi, una remissione della malattia).
Cause della sarcoidosi.
Le cause della sarcoidosi sono ad oggi ancora sconosciute. Si pensa che abbia un'eziologia prevalentemente autoimmune, ma non si esclude una componente genetica.
Fattori di rischio.
Tra i fattori di rischio rientrano:
- Alcune categorie di individui, come pompieri, guardie forestali, e operai che lavorano a contatto con polveri di silicio, alluminio, berillio e zirconio; sono definite a rischio a causa delle polveri inalate. Si parla, in questi casi, di malattia professionale.
- Appartenenza ad un paese scandinavo, dove, a causa del clima e dell'eccessiva umidità, sembrano registrarsi numerosi casi di sarcoidosi.
- Familiarità alla malattia, in caso un genitore soffra della patologia.
Sintomi generici e specifici delle zone colpite.
La sarcoidosi è talvolta asintomatica e la malattia viene scoperta durante esami effettuati per altri motivi. La maggior parte dei soggetti colpiti da sarcoidosi presenta sintomi generici e specifici e altri correlati alla struttura anatomica coinvolta.
Tra i sintomi generici abbiamo:
- Febbre, malessere generale e affaticamento, dolore alle articolazioni, inappetenza e perdita di peso.
- Alterazione del metabolismo del calcio, causato dai macrofagi che costituiscono il granuloma e producono grandi quantità di 1-25 di idrossicolecalciferolo, la forma attiva della vitamina D. Questo causa ipercalcemia e ipercalciuria. È un sintomo generico ma estremamente importante.
I sintomi specifici interessano, invece:
- Cute. La sarcoidosi cutanea presenta come sintomo principale l'eritema nodoso, che forma sulla pelle dei noduli molto dolorosi di colore viola e che si localizza prevalentemente a livello degli arti inferiori. Altri sintomi cutanei sono lesioni maculo-papulari, rash, ulcerazioni, piaghe, lesioni cicatriziali e lupus pernio. Si può, inoltre, osservare perdita di capelli.
- Cuore. La sintomatologia cardiaca si manifesta con insufficienza cardiaca, cardiomiopatia, irregolarità nel battito (bradicardia, battito rallentato, o tachicardia, battito accelerato). Si può verificare anche un improvviso arresto cardiaco, con conseguente morte del paziente.
- Ossa. In questo caso, il sintomo tipico è il dolore a livello osseo e articolatorio. Possono, inoltre, comparire manifestazioni reumatiche come l'artrite e la poliartrite acuta.
- Sistema nervoso. In base alla zona nervosa colpita, si possono avere alterazioni ematochimiche, come leucopenia, piastrinopenia e anemia, neuropatie, alterazioni al sistema uditivo e visivo (con abbassamento della vista e dell'udito), mal di testa, meningite, paralisi o debolezza al volto, disfunzioni ipofisarie (causa di alterazioni del ciclo mestruale e della sensazione della sete), convulsioni, vertigini, perdita dell'odorato, disturbi di tipo psichiatrico, epilessia.
- Polmoni. La sarcoidosi polmonare può essere completamente asintomatica oppure dare difficoltà respiratoria, tosse con o senza sangue, dispnea, dolore toracico e incapacità di compiere sforzi. La sarcoidosi può determinare un'infiammazione dei polmoni che causa cicatrizzazione e la formazione di cisti.
- Fegato e milza. In questo caso, si possono osservare ingrossamento del fegato (epatomegalia) e della milza (splenomegalia) ed alterazioni dei valori ematochimici (la più frequente è il rialzo dei livelli di fosfatasi alcalina). Altri sintomi sono la colestasi intraepatica e l'ipertensione portale.
- Occhi. Il sintomo più frequente è l'uveite ma possono verificarsi anche bruciore e prurito agli occhi, alterazioni della vista, lesioni congiuntivali, glaucoma, cataratta.
- Reni. Il sintomo più comune è l'insufficienza renale; si manifestano, però, anche glomerulonefrite, nefrite interstiziale e, a causa delle alterazioni del metabolismo del calcio (di cui si parlava sopra), nefrolitiasi, lesioni glomerulari, calcoli renali e nefrocalcinosi.
Approfondisci i sintomi e le terapie dell'insufficienza renale.
- Linfonodi. Si osserva un ingrossamento dei linfonodi, elastici e duri al tatto e con tendenza a fistolizzare.
- Alte via respiratorie. I sintomi prevedono polipi granulomatosi al naso, raucedine e disfonia.
- Ghiandole salivari. Assistiamo, in questo caso, a xerostomia, anche nota come secchezza delle fauci.
- Ipotalamo e ipofisi. Si verificano allora alterazioni metaboliche.
- Possono, inoltre, registrarsi sanguinamenti uterini anomali e noduli mammari.
Esami ed analisi per la diagnosi della sarcoidosi.
La diagnosi di sarcoidosi si effettua mediante diverse tipologie di esami, cui il necessario preambolo è rappresentato da un esame medico obiettivo, durante il quale valutare lo stato generale del paziente, con particolare attenzione a lesioni cutanee, alla regolarità di battito e respiro, alla presenza di punti dolenti o, ancora, di linfonodi ingrossati.
Solo successivamente, si potranno effettuare diverse tipologie di indagine sulla base di quanto riscontrato dall’esame obiettivo. Per la diagnosi, si potrà, quindi, ricorrere alle seguenti indagini diagnostiche:
- Esame del sangue. Questo permette di valutare i livelli di cellule del sangue, così da evidenziare un’eventuale leucopenia e piastrinopenia e riconoscere i livelli degli indici di funzionalità d'organo. In caso di coinvolgimento epatico, infatti, la fosfatasi alcalina risulta elevata, mentre la creatinina aumenta in caso di danno renale. È, inoltre, valutato il livello dell'enzima che converte l'angiotensina (o enzima ACE); sembra, infatti, che i granulomi ne producano in grandi quantità. Allo stesso modo, si tiene sotto controllo il livello del calcio, in quanto, come precedentemente osservato, tra i sintomi della sarcoidosi rientra la ipercalciuria.
- Radiografia. È particolarmente indicata per la rilevazione dei granulomi a livello polmonare, di cui permette di riconoscere uno dei quattro stadi di cui si parlava nel box di approfondimento. I granulomi appaiono, infatti, sulla lastra radiografica in maniera diffusa, conferendogli l'aspetto di un vetro smerigliato. L'esame rx evidenzia anche l’adenopatia del mediastino, ilare e paratracheale.
- Tac. È un livello superiore di indagine radiologica, utile ad evidenziare alterazioni a livello polmonare, epatico e della milza.
- Risonanza magnetica. Risulta particolarmente utile nella diagnosi della sarcoidosi nervosa e dell'eventuale coinvolgimento di muscoli e cuore. È utile, inoltre, ad individuare un eventuale coinvolgimento addominale, e, quindi, di fegato, milza e pancreas, e per evidenziare le dimensioni dei linfonodi.
- Test dei sei minuti. Questo test si effettua per verificare la capacità del paziente di compiere sforzi, osservando le variazioni del battito cardiaco. Il soggetto cammina per sei minuti collegato a un cardiofrequenzimetro, per valutare il battito, e ad un saturimetro, che misura la saturazione di ossigeno nel sangue.
- Test respiratori. Si effettuano per valutare la capacità respiratoria del soggetto. Il paziente è invitato a respirare normalmente in un boccaglio collegato ad una macchina che valuterà il numero di atti respiratori nella frazione di tempo stabilito, evidenziando eventuali alterazioni della funzionalità polmonare.
- Emogasanalisi. Serve a valutare la capacità dei polmoni di regolare i livelli di anidride carbonica e ossigeno nel sangue. Si effettua mediante un prelievo di sangue arterioso che darà indicazioni sulle quantità di questi gas a livello ematico.
- Biopsia. Consiste nel prelievo di un pezzetto di tessuto al fine di analizzarlo al microscopio. Può essere effettuata per la sarcoidosi polmonare, bronchiale, cutanea, della congiuntiva e dei linfonodi. Per quanto riguarda la sarcoidosi polmonare, la biopsia è eseguita solitamente mediante broncoscopia con broncolavaggio; mediante un broncoscopio, si inietta nei bronchi un liquido che sarà poi aspirato e analizzato e, nello stesso tempo, si prelevano campioni di tessuto dai bronchi e dai linfonodi.
Un accenno andrà, infine, alla possibilità di effettuare una diagnosi differenziale in caso di patologie che possono causare granulomi (come infezione da micobatteri, da funghi o da parassiti). La diagnosi differenziale è eseguita mediante test specifici per individuare la presenza o l'assenza degli agenti patogeni.
Possibili terapie.
La sarcoidosi è una patologia che può regredire spontaneamente ma, in alcuni casi (per circa il 10-15% dei soggetti colpiti) può diventare cronica. La terapia è solitamente di tipo farmacologico.
Terapia farmacologica.
Una volta diagnosticata la sarcoidosi, è bene rivolgersi ad un centro specializzato in grado di fornire la terapia più adeguata alla forma e all'aggressività della malattia. La terapia è solitamente di tipo farmacologico, a base di corticosteroidi e dura un paio di mesi. Se i corticosteroidi non fanno effetto, si passa a farmaci più aggressivi. Tra i farmaci usati abbiamo:
- Corticosteroidi. Sono farmaci a base di cortisone, (prednisone) con la funzione di ridurre lo stato infiammatorio e, di conseguenza, la dimensione e il numero dei granulomi.
- Antinfiammatori non steroidei. Hanno scopo antidolorifico e si utilizzano in associazione con il cortisone o nel caso in cui la sarcoidosi provochi dolori e stati infiammatori di lieve entità.
Come si accennava, può, però, accadere che i corticosteroidi non facciano effetto. In questo caso, come evidenziato dagli studi più recenti, li si potrà associare ad alcuni farmaci o sostituirli direttamente con gli stessi. Si tratta di:
- Farmaci citotossici che hanno, cioè, la capacità di uccidere le cellule. Si utilizzano solitamente come chemioterapici o come cura alle malattie autoimmuni come l'artrite reumatoide. Per la sarcoidosi sono utilizzati il Metotrexate, l'Azatioprina e la Ciclofosfamide.
- Immunomodulatori. Intervengono direttamente sulla risposta immunitaria dell'organismo, modulandola o sopprimendola in base alle necessità. Si utilizzano come farmaci antirigetto dopo un trapianto oppure per la cura di patologie autoimmuni croniche. Per la sarcoidosi si utilizzano la Pentossifillina e l'Infliximab.
- Antimalarici. Sono corticosteroidi (come la Clorochina e l’Idrossiclorochina) utilizzati in particolare in soggetti con alti livelli di calcio e sarcoidosi cutanea.
Posologia e modalità di somministrazione sono stabiliti dal medico in base ai casi. Se i farmaci ottengono effetto positivo, si effettueranno poi opportuni controlli periodici.
Prognosi: la sarcoidosi guarisce? E' mortale?
A questo punto, può tornare utile qualche informazione in più su alcuni aspetti di questa malattia, legati alla sua evoluzione .
La sarcoidosi può avere un'evoluzione diversa in base ai casi, ma in generale possiamo affermare che:
- 1/3 dei pazienti sconfigge la malattia dopo tre anni dalla diagnosi del primo sintomo. La malattia va in remissione, cioè non scompare completamente, ma resta silente e asintomatica.
- 2/3 dei pazienti va in remissione dopo 10 anni dalla diagnosi del primo sintomo.
- In circa il 5% dei casi dopo un anno di remissione la malattia diventa nuovamente attiva.
- Nel 10-15% dei soggetti colpiti, si può andare incontro a forma cronica.
- Circa il 10% dei pazienti sviluppa un'invalidità grave: La cicatrizzazione polmonare può causare insufficienza respiratoria e cuore polmonare ed è la causa più frequente di morte.
Al momento si sta vagliando la possibilità di ottenere l'esenzione ticket, in caso sarcoidosi polmonare in stadio avanzato, e cioè se l'esame radiologico ha evidenziato uno stadio 3 o 4 (e talvolta anche in caso di stadio 2) della patologia.
Forme particolari di Sarcoidosi.
La sarcoidosi può manifestarsi sotto forme particolari che danno luogo a sindromi ovvero a un insieme di sintomi e segni clinici che caratterizzano non è necessariamente una sola malattia, ma varie patologie con cause diverse.
Sindrome di Löfgren.
La sindrome di Lofgren è una forma acuta di sarcoidosi che colpisce i linfonodi mediastinici tra i due polmoni. Si manifesta con febbre, malessere, uveite, infiammazione delle ghiandole parotidi, ed eritema nodoso. Spesso si risolve spontaneamente, ma si può curare i sintomi con antiinfiammatori non steroidei.
Sindrome di Heerfordt.
La sindrome di Heerfordt è una forma rara di sarcoidosi. Si manifesta con uveite, gonfiore della ghiandola parotide, febbre e può causare paralisi facciale. Anch'essa può risolversi spontaneamente e viene trattata con i corticosteroidi.
Sindrome di Blau.
La sindrome di Blau è una forma giovanile di sarcoidosi ereditaria a trasmissione autosomica dominante. Si manifesta prima dei 4 anni di età con artrite granulomatosa, eruzioni cutanee e uveite.