Shock anafilattico: cosa fare? Sintomi, cause, terapia, tempi e rischi
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Consulente Scientifico:
Dottoressa Margherita Mazzola
(Specialista in biologia e nutrizione)
Con quali sintomi si manifesta lo shock anafilattico e cosa fare quando si presenta questa manifestazione allergica potenzialmente letale? Approfondiamo le cause ed i tempi in cui è possibile intervenire, la diagnosi e le terapie per evitare i rischi cui si va in contro.
Che cos'è lo shock anafilattico?
Lo shock anafilattico è la forma più grave di anafilassi che è una reazione allergica di grave intensità che colpisce un soggetto predisposto quando esso viene in contatto con una sostanza che si comporta da allergene.
La reazione di ipersensibilità causata dal contatto, dall'ingestione, dall'inoculo o dall'inalazione con l'allergene determina la comparsa di una violenta sintomatologia di tipo allergico che, se non trattata tempestivamente, può portare alla morte. Oggi lo shock anafilattico ha un'incidenza di 4 - 5 casi su 100.000 soggetti, e la sua mortalità ha una percentuale dello 0,0006%. Ma come avviene questa reazione allergica?
Il meccanismo fisiopatologico: come si scatena la reazione.
Lo shock anafilattico è di per sé una reazione allergica molto forte. Il meccanismo fisiopatologico a cui fare riferimento è quindi quello che si verifica durante una reazione di ipersensibilità. Tale meccanismo può essere di due tipi:
- Immunologico: è un meccanismo in cui intervengono gli anticorpi della classe IgE i quali si legano all'allergene e attraverso questo legame portano all'attivazione dei mastociti e dei basofili e al rilascio delle sostanze responsabili della sintomatologia.
- Non immunologico: in questo meccanismo l'attivazione dei mastociti non è mediata dagli anticorpi ma direttamente da alcune sostanze o da alcune condizioni (come la temperatura ambientale o le vibrazioni) che scatenano il rilascio delle sostanze che provocano la reazione di ipersensibilità.
Qualunque sia il meccanismo si assiste alla liberazione di alcuni mediatori dell'ipersensibilità rilasciati dal processo di degranulazione dei mastociti e dei basofili (queste cellule contengono al loro interno dei granuli in cui sono racchiusi i mediatori, il processo di degranulazione innescato dalla reazione di anafilassi porta alla liberazione di queste sostanze).
Le sostanze che vengono rilasciate sono prevalentemente istamina, leucotrieni, prostaglandine e serotonina, definite sostanze vasoattive poiché provocano vasodilatazione con conseguente diminuzione della pressione sanguigna e aumento della permeabilità dei capillari a cui consegue l'edema delle mucose, broncospasmi e broncocostrizione causati dalla contrazione della muscolatura liscia dei bronchi a livello delle vie respiratorie.
I gradi dell’anafilassi: gravità della reazione allergica in adulti e bambini.
Lo shock anafilattico può essere suddiviso in diversi stadi in base alla gravità della sintomatologia manifestata.
I gradi dell' anafilassi per gli adulti sono quattro:
- Grado 1: è il grado più lieve di anafilassi, si manifestano sintomi soltanto a livello cutaneo (come prurito o arrossamenti) e non vi è coinvolgimento dell'apparato respiratorio, cardiovascolare o gastrointestinale.
- Grado 2: è un grado di anafilassi moderato, in cui si osservano, oltre ai sintomi cutanei, anche dei sintomi gastrointestinali come la nausea, dei sintomi cardiovascolari come l'aumento della frequenza cardiaca, e dei sintomi respiratori quali la dispnea lieve.
- Grado 3: è un grado di reazione anafilattica moderatamente grave, i sintomi gastrointestinali si intensificano, così come quelli respiratori (compare il broncospasmo e l'edema della laringe) e quelli cardiovascolari, e si manifesta lo stato di shock.
- Grado 4: è la forma più grave di anafilassi, che determina arresto respiratorio ed arresto cardiaco.
Nei bambini invece abbiamo ben cinque gradi di anafilassi con caratteristiche diverse, infatti:
- Grado 1: viene definito lieve e presenta sintomi confinati alla cute, quali il prurito, e all'apparato gastrointestinale come gonfiore a livello della bocca e delle labbra.
- Grado 2: è ancora un grado lieve di anafilassi che presenta gli stessi sintomi cutanei e gastrointestinali del grado 1, a cui si aggiungono sintomi respiratori lievi come gli starnuti o il naso chiuso.
- Grado 3: si parla di anafilassi moderata, ed ai sintomi già presenti nei precedenti stadi si aggiungono l'aggravamento dei sintomi gastrointestinali e respiratori e la comparsa di sintomi cardiovascolari come l'aumento del battito cardiaco. È possibile in questo stadio osservare anche variazioni del comportamento del bambino.
- Grado 4: è un grado di anafilassi grave in cui si ha un aumento dei sintomi descritti per lo stadio 3, con aggiunta di difficoltà respiratorie e sensazione di confusione mentale.
- Grado 5: rappresenta il grado più grave in cui compaiono arresto cardiaco o grave ipotensione, arresto respiratorio e perdita di coscienza.
Le possibili cause di shock anafilattico.
Le cause di shock anafilattico sono molto soggettive poiché dipendono dalla sensibilità innata che un soggetto ha nei confronti di una determinata sostanza. Tra le cause principali di shock anafilattico si annoverano gli alimenti ed i farmaci.
Alimenti.
Gli alimenti rappresentano una delle principali cause di allergia e quindi di possibile shock anafilattico da ingestione di allergeni.
Tra gli alimenti maggiormente implicati nella genesi di una reazione anafilattica grave abbiamo:
- Alcuni tipi di frutta secca come le noci, le nocciole e le arachidi.
- Alcuni tipi di frutta fresca come il kiwi e le fragole, e alcuni tipi di verdure come i pomodori e i funghi.
- Alcuni tipi di pesce come il salmone e il merluzzo, i crostacei come i gamberi e i frutti di mare.
- Altri alimenti come il grano (più precisamente il glutine), le uova, il cioccolato, il latte, il riso, il sesamo e i legumi. In particolare in Asia il riso e i ceci rappresentano una delle maggiori cause di reazioni anafilattiche, mentre in Medio Oriente è il sesamo il maggiore responsabile, e nei paesi occidentali sono invece il latte e le uova.
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Farmaci: FANS, vaccini ed altri...
Un'altra delle principali cause di shock anafilattico è rappresentata dai farmaci da ingestione (in caso di farmaci somministrati per via orale) o da inoculo (in caso di farmaci da iniettare). Tra i farmaci che possono causare shock anafilattico abbiamo:
- Farmaci a somministrazione orale: tra questi abbiamo l'aspirina, i FANS (antinfiammatori non steroidei), il bentelan (cioè il comune cortisone), gli antibiotici, in particolare quelli appartenenti alle classi dei beta lattamici come la penicillina, e alcune vitamine come la vitamina B12.
Puoi approfondire gli effetti collaterali del cortisone.
- Farmaci da inoculo: sono responsabili di anafilassi i vaccini, i mezzi di contrasto iodati, gli anestetici locali, gli oppioidi, i farmaci miorilassanti, l'insulina, alcuni chemioterapici e alcuni anti emorragici.
Punture di insetti: api, vespe calabroni e zanzare.
Api, vespe, calabroni e, più raramente, di zanzare, sono insetti che quando pungono inoculano un veleno che può indurre anafilassi nei soggetti predisposti.
Quali sono i sintomi e le conseguenze delle punture di insetti?
Lattice e i suoi derivati.
Il contatto con il lattice o anche la semplice inalazione (soprattutto quello naturale) scatena una grave reazione allergica con sintomi cutanei, respiratorie shock anafilattico e morte. Il sistema immunitario, riconosce le proteine del latte come pericolose per l’organismo e scatena la reazione.
Prodotti omeopatici.
Alcuni prodotti omeopatici essendo a base di erbe e di estratti vegetali, possono provocare shock anafilattico.
Altre cause: tatuaggi, tinture e metalli.
Tra le altre cause meno comuni di shock anafilattico vi sono gli additivi chimici presenti negli alimenti, prodotti chimici come le tinture per capelli o gli inchiostri utilizzati per i tatuaggi, e metalli quali il nichel.
Esercizio fisico.
L’anafilassi può manifestarsi anche in seguito ad esercizio fisico o a sforzo. Non esistono ancora studi su questa evenienza abbastanza rara che va trattata come tutti gli altri episodi di anafilassi.
Cause ignote o idiopatiche.
Esistono, infine episodi di shock anafilattico di cui non si riconoscono le cause scatenanti. Esso si presenta con gli stessi sintomi delle altre anafilassi.
Come riconoscerlo? I sintomi con cui si manifesta.
Il riconoscimento della sintomatologia è fondamentale per un corretto intervento che possa salvare la vita del paziente colpito da shock anafilattico. È bene sapere che questa manifestazione allergica coinvolge diversi apparati dell'organismo umano e in ognuno di essi si manifesta con sintomi ben specifici. In particolare i sintomi si manifestano a livello degli apparati:
- Tegumentario: la pelle rappresenta il primo apparato colpito e, come abbiamo visto, quando le manifestazioni sintomatiche si limitano alla cute di solito l'anafilassi viene definita di tipo lieve. Sulla pelle si possono osservare orticaria, rossori diffusi, prurito generalizzato o localizzato specialmente alle mani e ai piedi, bruciore e gonfiore a livello delle labbra. Nei casi più gravi si può manifestare cianosi cutanea, la pelle assume cioè un colore bluastro a causa della mancanza di ossigeno dovuta alla broncocostrizione.
- Cardiovascolare: a livello cardiaco i sintomi sono dovuti alla vasodilatazione provocata dal rilascio dei mediatori dell'anafilassi. Si osservano comunemente aumento del battito cardiaco e abbassamento della pressione. Se lo shock è grave si può manifestare bradicardia, cioè un abbassamento del battito cardiaco, che può degenerare in arresto cardiaco.
- Respiratorio: l'apparato respiratorio viene coinvolto in quanto i mediatori dell'anafilassi provocano la contrazione della muscolatura liscia bronchiale causando broncospasmo e broncocostrizione. Inoltre si possono verificare angioedemi e gonfiori dell'epiglottide e della lingua che causano ostruzione delle vie aeree con conseguente dispnea e carenza di ossigeno.
- Gastrointestinale: a livello gastrointestinale possono manifestarsi sintomi lievi come crampi addominali e nausea, o sintomi più gravi come vomito ripetuto e diarrea.
- Altri sintomi: che possono manifestarsi sono sudorazione intensa con raffreddamento della cute (definiti spesso come sintomi premonitori o prodromici perchè sono i primi che si presentano), sensazione di confusione mentale, e nei casi più gravi coma. A volte se la vasodilatazione coinvolge i vasi cerebrali si può avere un leggero mal di testa.
I rischi dello shock: può essere letale.
Lo shock anafilattico può manifestarsi in maniera lieve coinvolgendo soltanto la cute o il tratto respiratorio in maniera lieve e senza gravi complicazioni. Tuttavia, nel caso in cui il soggetto sia predisposto ad avere reazioni di ipersensibilità molto forti nei confronti dell’allergene, possono esserci dei rischi importanti quali:
- Perdita di coscienza e insorgenza dello stato di coma a causa del minore apporto di ossigeno ai tessuti causato dall'ipossia.
- Arresto respiratorio e arresto cardiaco.Nei casi più severi di shock si può avere arresto respiratorio e quindi arresto cardiaco
- Morte del soggetto.
Dopo quanto tempo si manifestano i sintomi?
I tempi in cui si manifesta la sintomatologia sono variabili ma in genere si va dai 5 minuti a mezz'ora, qualora l'esposizione all'allergene avvenga per via endovenosa, mentre nel caso in cui l'esposizione all'allergene avvenga per via orale i tempo di comparsa dei sintomi sono di circa due ore. La comparsa dei sintomi è talvolta favorita da alcune condizioni come l'esposizione al sole, o ad una certa temperatura.
Diagnosi: può essere fatta quando il soggetto si è stabilizzato.
La diagnosi di shock anafilattico viene posta solitamente dopo che il soggetto è stato stabilizzato e non è più in pericolo di vita.
Prevede le seguenti tappe:
- Anamnesi e colloquio con il soggetto: una volta che il soggetto è in grado di comunicare il medico gli rivolgerà alcune domande per comprendere se la sintomatologia si è manifestata per la prima volta, se è ricorrente, se vi sono casi di allergie in famiglia. Inoltre il medico cercherà di ricostruire l'accaduto chiedendo cosa si è mangiato, toccato, inalato per arrivare a trovare l'allergene responsabile dello shock anafilattico.
- Esami di laboratorio: si eseguono per fare diagnosi differenziale e comprendere se vi è effettivamente stata una reazione di anafilassi o se i sintomi del soggetto sono riconducibili ad altro. Nel caso di anafilassi si possono manifestare alterazioni dell'ematocrito, leucopenia e trombocitopenia, iperkaliemia associata a iponatriemia, aumento di azotemia e creatinina, e acidosi metabolica.
- Test allergici: possono essere eseguiti sia per rilevare le eventuali IgE presenti nel sangue e confermare quindi anafilassi immunomediata, sia per comprendere a quali sostanze il soggetto potrebbe essere allergico. Nel primo caso il soggetto sarà sottoposto ad un prelievo di sangue, nel secondo caso ad una metodica chiamata prick test, in cui sulla cute del soggetto viene messa una goccia di allergene, il soggetto viene poi punto leggermente in modo che poco sangue venga a contatto con l'allergene e in caso di positività si osserverà una reazione allergica cutanea.
E' possibile prevenire lo shock anafilattico?
La prevenzione è possibile quando si è scoperto il fattore scatenante.
Importantissima nell'ambito dello shock anafilattico è la prevenzione secondaria, quella cioè da attuare una volta che si è scoperto a cosa si è allergici, al fine di evitare un secondo attacco anafilattico. Le misure di prevenzione da adottare sono le seguenti:
- Indossare un braccialetto che indichi che si è allergici ad una determinata sostanza e portare sempre con sé una penna contenente adrenalina.
- Qualora si sia allergici alle punture di insetto evitare di recarsi in luoghi aperti dove sono presenti piante e fiori oppure recarsi in tali luoghi indossando scarpe chiuse e indumenti coprenti.
- Se si è allergici al veleno di un insetto è possibile eseguire una terapia di desensibilizzazione che consiste in un’ immunoterapia con veleno di imenotteri. Questa metodica prevede di somministrare come se fosse un vaccino il veleno di api e vespe allo scopo di rendere il sistema immunitario del soggetto meno sensibile a tale veleno, ed è efficace nell' 80 - 90% dei casi come misura preventiva.
- Qualora l'allergia fosse nei confronti di un determinato alimento, informarsi sempre quando si mangia fuori o si è invitati a casa di qualcuno, di come sono stati preparati gli alimenti. Allo stesso modo vanno lette le etichette per comprendere l'esatta composizione di un alimento e va posta attenzione ad eventuali alimenti cross reattivi, cioè alimenti ai quali non si è allergici direttamente ma che possono provocare comunque una reazione di tipo anafilattico.
Primo soccorso.
Un intervento tempestivo è spesso l'unico modo per salvare la vita del soggetto colpito da shock anafilattico.
La prima cosa da fare è chiamare subito i soccorsi(il 118).
In attesa dei soccorsi bisogna cercare negli effetti personali del paziente se è presente una penna per l'auto iniezione di adrenalina e quindi eseguire una serie di operazioni per far fronte all'emergenza. Lo shock anafilattico è, infatti, un’emergenza grave per cui è opportuno sapere come comportarsi, cosa fare e cosa non fare per sostenere le funzioni vitali e cercare di bloccare la reazione allergica che può condurre, nei casi gravi, anche alla morte.
Somministrare adrenalina.
L’adrenalina può essere somministrata:
- Per via intramuscolare: mediante una penna contenente adrenalina. Questo è un metodo che può essere somministrato anche dal soggetto stesso per auto - iniezione. Esistono due diverse tipologie di penne con adrenalina, una per adulti, contenente una dose adeguata (circa 0,3 - 0,5 ml) ad un soggetto che abbia più di 25 kg di peso, e una per bambini, contenente una dose adatta (circa 0,01 ml/kg) a un soggetto di peso compreso tra 10 e 25 kg. Non sono riportati effetti collaterali o se compaiono sono comunque lievi come mal di testa o ansia.
- Per via endovenosa: terapia riservata ai casi più gravi e attuabile solo in ospedale, che prevede la somministrazione di 2 - 10 mcg/min di adrenalina. In questo caso possono manifestarsi effetti collaterali anche gravi come le aritmie.
Porre il soggetto nella posizione antishock.
In attesa del medico il paziente va posto supino e con le gambe sollevate di modo da favorire l'afflusso di sangue al cuore e al cervello. Se possibile tenere sotto controllo il battito cardiaco e/o la pressione sanguigna e il ritmo respiratorio fino all'arrivo dei soccorsi.
Non estrarre il pungiglione con le dita.
Qualora lo shock sia stato causato dalla puntura di un insetto non va mai estratto il pungiglione con le mani perché questo potrebbe causare un aumento del veleno. Si consiglia invece di rimuoverlo mediante l'utilizzo un oggetto rigido che permette la rimozione del pungiglione senza che questo si addentri ancora di più nella pelle e quindi rilasci ancora veleno).
Non somministrare bevande o farmaci.
Non somministrare alimenti o bevande, nè farmaci per via orale in quanto potrebbero ostruire le vie aeree già compromesse con lo shock anafilattico.
Terapie somministrate in ospedale.
In caso di shock anafilattico il paziente dovrà essere tenuto in osservazione in ospedale per 12 ore. Una volta che il paziente è stato stabilizzato e non è più in pericolo di vita, e che è stata fatta un'adeguata diagnosi potrà essere stabilita una terapia a lungo termine. Tale terapia prevede la somministrazione di alcuni farmaci come:
- Antistaminici: sono farmaci che si utilizzano per ridurre o inibire il rilascio di istamina e servono quindi a migliorare la sintomatologia del paziente, specialmente quella a carico dell'apparato respiratorio. Tra questi abbiamo la prometazina, assumibile per via orale, intramuscolare o endovenosa in base ai casi, la ranitidina, somministrabile sia per via orale che per via endovenosa, e la difenidramina, che si somministra endovena.
- Beta- 2 antagonisti: vengono utilizzati per il trattamento della broncocostrizione e del broncospasmo e si utilizzano per via inalatoria, spruzzando il farmaco nelle narici. Tra questi abbiamo il salbutamolo e l'albuterolo.
- Corticosteroidi: analogamente agli antistaminici questi farmaci migliorano il quadro infiammatorio a carico dell'apparato respiratorio. Alcuni, come il metilprednisolone, vengono somministrati per via endovenosa, altri come prednisone, per via orale.
- In caso di resistenza all'adrenalina si deve somministrare ossigeno e procedere all'intubazione.
Prognosi.
La prognosi di un soggetto colpito da shock anafilattico dipende da quanto rapido è stato l'intervento dei soccorsi e da quanto grave è lo stato di shock.
La sintomatologia è tanto più grave quanto più velocemente compare.
Se si interviene in maniera tempestiva la prognosi è sempre buona, mentre nel caso in cui non si abbia un intervento tempestivo o lo shock è molto grave, si può manifestare la morte per asfissia o arresto cardiaco
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