Stenosi aortica: sintomi, cause, diagnosi e terapia
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Consulente Scientifico:
Dottoressa Margherita Mazzola
(Specialista in biologia e nutrizione)
Scopriamo cos'è la stenosi aortica, come si classifica e quali sono le cause ed i sintomi con cui si manifesta. Approfondiamo la terapia per contrastare questo restringimento che colpisce l'arteria aortica o la valvola che si trova tra l'arteria e il cuore.
Che cos'è la stenosi aortica?
Il termine stenosi aortica descrive un restringimento dell'aorta con conseguente riduzione del flusso sanguigno che passa attraverso di essa. Viene solitamente indicata come stenosi della valvola aortica poichè riguarda frequentemente non tanto l'arteria (anche se è possibile avere dei restringimenti di tratti dell'aorta) ma la valvola aortica, che si trova tra il ventricolo sinistro e l'inizio dell'arteria aorta e che serve a far passare il sangue dal cuore all'aorta che poi lo distribuirà in tutto l'organismo.
La stenosi valvolare aortica determina la riduzione dell'area valvolare, la diminuzione del flusso di sangue che passa attraverso la valvola durante la sistole ventricolare, e l'instaurarsi di un gradiente pressorio tra ventricolo sinistro e aorta con aumento di volume (ipertrofia) del ventricolo, condizione che porta ad affaticamento cardiaco.
In che modo possono essere classificate le stenosi?
I 3 parametri della classificazione.
La stenosi aortica è una patologia che può presentarsi in diversi modi e con differenti varianti e per tale motivo possiamo classificarla in base a diversi parametri.
La patologia che coinvolge la valvola aortica può essere suddivisa in tre categorie principali legate alle cause dell’insorgenza che sono età, localizzazione e gravità.
In base all'età di insorgenza abbiamo:
Stenosi valvolare calcifica.
Viene anche definita senile o degenerativa perchè è tipica dell'anziano, è legata all'età e a fenomeni infiammatori ed insorge solitamente dopo i 70 anni di età. Si manifesta con la deposizione di cristalli di calcio sul lato aortico (quello cioè rivolto verso l'arteria e non verso il ventricolo) della valvola che determinano la riduzione dell'area dell'orifizio valvolare. La stenosi calcifica della valvola aortica si può riscontrare, insieme ad angiodisplasia (una malformazione dei vasi sanguigni intestinali), nella sindrome di Heyde, una patologia caratterizzata da sanguinamento dei vasi intestinali.L’età è uno dei fattori determinanti e quindi si può suddividere in valvolare calcifica, reumatica e congenita.
Valvolare reumatica.
E' una condizione che si verifica in seguito a fenomeni infiammatori (come per esempio malattie reumatiche infiammatorie) e che colpisce soggetti di età compresa tra i 40 e i 70 anni, ma talvolta può manifestarsi anche dopo i 70 anni. Si formano formazioni fibrose che inspessiscono i lembi (le cuspidi) della valvola aortica fino a causarne la fusione.
Valvolare congenita.
E' una tipologia di stenosi aortica che è presente fin dalla nascita, addirittura fin dall'età fetale e che si manifesta quindi in soggetti molto giovani, al di sotto dei 40 anni di età. La manifestazione tipica è la presenza di una valvola aortica bicuspide (a due lembi) piuttosto che tricuspide (a tre lembi) con conseguente riduzione dell'area valvolare.
Una seconda classificazione può essere fatta in base alla localizzazione dell’anomalia, in questo caso si parla di stenosi:
Sopravalvolare.
In questo caso il restringimento si verifica all'inizio dell'aorta, appena sopra la valvola interposta tra l'arteria e il ventricolo sinistro. In questo caso il gradiente che s’instaura non è tra il ventricolo sinistro e l'aorta ma è intra-aortico, avviene cioè tra due parti dell'arteria senza coinvolgere il ventricolo. È solitamente una forma congenita molto rara e crea un restringimento dalla tipica forma a "clessidra".
Sottovalvolare.
In questo caso il restringimento dell'area valvolare è causato da una modifica che si crea al di sotto della valvola aortica cioè nella parte della valvola che prende contatto con il ventricolo sinistro. Rappresenta il 10 - 20% delle stenosi aortiche e determina una suddivisione in tre sotto-categorie anatomiche, la forma a diaframma, in cui si forma una membrana circolare sotto alla valvola aortica che ne determina la riduzione dell'area, a tunnel, che causa un restringimento a livello della parte di efflusso del ventricolo sinistro, e fibromuscolare, in cui si forma uno sperone sotto la valvola aortica.
Addominale.
I questo caso il restringimento non riguarda la valvola aortica ma la porzione dell'arteria che porta il sangue alla parte addominale del corpo. Il restringimento del segmento addominale dell'aorta può essere asintomatico ma anche portare anche ad aneurisma con conseguenze gravi e talvolta letali.
Un terzo tipo di classificazione si basa sul grado di severità della patologia e quindi sulla gravità dei sintomi e delle conseguenze. Tale classificazione fa riferimento sia all'area valvolare cioè al normale spazio occupato dalla valvola aortica che in un soggetto adulto in condizioni fisiologiche e non patologiche è di 3 - 4 cm2, sia al gradiente pressorio che si crea tra il ventricolo sinistro e l'aorta. Si può suddividere in lieve, moderata, severa e critica.
Lieve.
La stenosi aortica è definita lieve quando l'area valvolare è maggiore di 1,5 cmq. In questo caso la sintomatologia può essere del tutto assente e il gradiente pressorio è minore di 25 mm Hg.
Moderata.
L'area valvolare è compresa tra 1,5 e 1 cmq. La sintomatologia può essere assente o presente in maniera lieve e il gradiente pressorio è compreso tra 25 e 50 mm Hg.
Severa.
L'area valvolare diventa sempre minore ed è inferiore ad 1 cmq. La sintomatologia è solitamente presente e il gradiente è maggiore di 50 mm Hg. Esiste la possibilità, seppur rara, che tale condizione si associ a basso gradiente transvalvolare (compreso tra 30 e 40 mm Hg o addirittura inferiore) e solitamente ciò è correlato alla presenza di disfunzione sistolica a livello del ventricolo sinistro. Questa tipologia di stenosi aortica severa con basso gradiente è solitamente letale.
Critica.
Viene anche definita stenosi aortica serrata poiché l'area valvolare è molto ridotta e risulta essere inferiore a 0,75 cmq. Il gradiente pressorio è maggiore di 80 mm Hg. È la forma più grave di stenosi aortica che mette a rischio la vita del paziente se non s’interviene chirurgicamente.
Le cause della stenosi.
Le cause della stenosi possono essere varie:
L'occlusione dell'aorta può essere, infatti, congenita o acquisita.
La stenosi è congenita quando il difetto alla valvola è presente fin dalla nascita, ed ha una componente genetica. Chi soffre di stenosi aortica congenita, ha un familiare affetto da tale malattia. La valvola presenta una forma anomala o due invece di tre cuspidi. La restrizione può non rappresentare un problema nei primi anni di vita, ma lo diventa con l'età. Il cuore, infatti, si ingrandisce mentre l'apertura della valvola rimane la stessa e non riesce a pompare la giusta quantità di sangue.
La stenosi è acquisita quando il difetto si sviluppa in seguito a:
- Età: col passare degli anni, alcuni sali di calcio si depositano sulle cuspidi valvolari (lembi della valvola) che diventano, quindi rigide e non consentono una facile apertura.
- Malattia reumatica. Le malattie reumatiche provocano uno stato infiammatorio che deforma la valvola e rende difficile il passaggio del sangue.
Sintomi della stenosi aortica: quando si manifestano, sono molto gravi.
Sebbene la stenosi aortica di grado lieve o moderato si presenti asintomatica, man mano che la gravità della patologia aumenta, si manifestano dei sintomi molto importanti tra cui:
- Soffio al cuore: è causato dal rumore del sangue che passa attraverso la valvola anormale. Solitamente il sangue scorre con un flusso laminare che non genera alcun rumore quando si ausculta il cuore. Se però il sangue incontra la valvola ristretta, il moto da laminare diviene turbolento e causa un rumore che è percepibile dal medico con lo stetoscopio.
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- Angina pectoris: è un dolore toracico che è causato dall'insufficiente quantità di ossigeno che arriva al cuore. Nel caso della stenosi aortica si verifica poiché le cellule cardiache richiedono una maggiore quantità di ossigeno a causa dell'ipertrofia ventricolare che si è venuta a creare, ma la riduzione della quantità di sangue immessa in circolo a causa del restringimento della valvola causa ipoperfusione con conseguente minore apporto di ossigeno.
- Sincope: si verifica solitamente durante uno sforzo ma può essere presente anche a riposo. È causata dalla ridotta quantità di sangue che arriva al cervello a causa della stenosi aortica e si manifesta con annebbiamento della vista, vertigini e perdita di coscienza.
- Dispnea: può manifestarsi a riposo, in seguito a sforzo o durante la notte ed è un sintomo, indice di scompenso cardiaco in atto, che si verifica nelle fasi avanzate della patologia.
Complicanze: possono essere molto gravi!
La stenosi aortica può portare anche all'insorgenza di complicanze, la più grave della quale è la morte improvvisa che accade per aritmie ventricolari o per insufficiente apporto di sangue al cervello. Tra le altre complicanze riscontriamo l'endocardite infettiva, che può comunque essere prevenuta mediante terapia antibiotica, e la fibrillazione atriale che può portare ad arresto cardiaco.
Gli esami che portano alla diagnosi.
La stenosi aortica ha una progressione annua di 0,2 cm2 per quanto riguarda l'area valvolare e di 15 mmHg per quanto riguarda il gradiente pressorio. Con tali presupposti diventa fondamentale la diagnosi al fine di intervenire tempestivamente e non mettere a repentaglio la vita del paziente. Gli esami diagnostici per la stenosi aortica prevedono:
- Esame obiettivo del torace: il medico osserva il torace del soggetto e lo ausculta mediante stetoscopio. In questo modo potrà individuare alterazioni nel battito cardiaco o rumori sospetti come il soffio al cuore.
- Elettrocardiogramma: serve a valutare l'attività elettrica cardiaca. Nel caso della stenosi aortica può indicare alterazioni del ventricolo sinistro come ipertrofia e sovraccarico sistolico.
- Radiografia toracica: l'indagine mediante raggi X del torace serve ad identificare le calcificazioni che si associano a stenosi aortica valvolare calcifica. Può anche evidenziare un'alterazione morfologica del ventricolo sinistro, come l'arrotondamento del margine del ventricolo, indice d’ipertrofia.
- Ecocardiogramma: è un'indagine che si effettua mediante sonda ecografica e con la quale è possibile mettere in evidenza sia la presenza di calcificazioni che le alterazioni a carico dei lembi della valvola aortica.
- Ecocardiografia doppler: serve a quantizzare il grado della stenosi aortica, ovvero a definire l'area valvolare e il gradiente pressorio tra il ventricolo sinistro e l'arteria aorta. In questo modo si potrà avere un indice della severità della patologia.
Terapia: quali sono le cure possibili della stenosi aortica?
La terapia per la stenosi aortica responsabile di una pesante sintomatologia è generalmente è di tipo chirurgico. Per i casi più gravi (stenosi severa o critica) esistono due tipologie di intervento, uno che si esegue in età adulta e l'altro che è generalmente preferito in età pediatrica nel caso di stenosi valvolare congenita.
- Sostituzione valvolare: è la terapia che si esegue negli adulti e si effettua in anestesia generale in quanto è un intervento a cuore aperto (si taglia lo sterno, il paziente viene sottoposto a circolazione extra-corporea e il cuore viene fermato per poter essere operato). Operazione eseguita da un cardiochirurgo. La valvola è sostituita da una sintetica meccanica oppure da una biologica costruita a partire da tessuto animale. La valvola meccanica ha il vantaggio di avere una durata molto lunga e pertanto di non dover essere più cambiata, ma produce un rumore che può essere avvertito dal paziente e che può recargli fastidio, e inoltre il sangue ha la tendenza a coagulare attorno a questa valvola per cui è necessario assumere anticoagulanti. Viceversa la valvola biologica non produce alcun rumore, ha un minore rischio di coagulazione ma va incontro a deterioramento e perciò deve essere cambiata dopo un certo periodo di tempo.
- Valvuloplastica: è una tecnica definita mininvasiva poiché si esegue per via percutanea e pertanto viene utilizzata nel caso di pazienti molto anziani oppure per adolescenti e bambini. Mediante un catetere si raggiunge la valvola aortica e la si dilata mediante un palloncino, al pari di un intervento di angioplastica. Sebbene sia un’operazione poco invasiva, non è frequentemente utilizzata poiché nonostante la mortalità per l'intervento sia molto bassa, non lo è altrettanto la morbilità cioè il verificarsi di complicanze nel post operatorio.
Le cure per la stenosi aortica non prevedono terapie di tipo farmacologico, eccetto quelle a scopo profilattico per prevenire le complicazioni, come la somministrazione di antibiotici per prevenire l'endocardite. Per il grado lieve o moderato di stenosi aortica il paziente viene tenuto sotto controllo costante per vedere la progressione della malattia.
Prognosi.
La stenosi aortica progredisce inesorabilmente col tempo. La prognosi dipende dalla gravità dei sintomi.
La stenosi aortica severa con basso gradiente pressorio è solitamente letale.
La forma più grave di stenosi aortica (Critica) mette continuamente a rischio la vita del paziente se non s’interviene chirurgicamente.
Fate attenzione dunque a tutti i sintomi che abbiamo elencato perché come abbiamo visto la stenosi aortica spesso è diagnosticata in fase avanzata per cui è necessario effettuare controlli frequenti per prevenire tale patologia.