Terapia ormonale sostitutiva: rischi, benefici, controindicazioni ed effetti collaterali

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Esaminiamo con pro e contro della controversa terapia ormonale sostitutiva in menopausa. Analizziamo i benefici ed i rischi dell’assunzione di estrogeni e progestinici in menopausa ed anche le controindicazioni ed i possibili effetti collaterali.

Che cos’è la terapia Ormonale Sostituiva in menopausa o TOS?

La TOS è una terapia ormonale sostitutiva e quindi come tale prevede somministrazione, per varie vie, di ormoni i cui livelli sono divenuti deficitari. Nello specifico della menopausa, essa è finalizzata ad integrare il fisiologico e drastico calo degli ormoni sessuali femminili, estrogeni e progesterone, che accompagna questa stagione della vita femminile.

Approfondimento su ormoni sessuali femminili e loro funzioni.

Gli ormoni sessuali femminili sono prodotti dalle ovaie e sono:

Estrogeni. Sono prodotti essenzialmente dalle ovaie ma anche da placenta e in piccolissime quantità da fegato, surreni e mammelle (rimangono le uniche fonti di estrogeni col sopravvenire della menopausa).

Funzioni degli estrogeni.

Promuovono e regolano i caratteri sessuali secondari ossia le caratteristiche fisiche che si raggiungono con la pubertà e quindi: seno, peli corporei, allargamento del bacino, etc.
Regolano la lubrificazione vaginale che è sempre presente ma aumenta durante l’eccitazione sessuale.
Aumentano la crescita dell’utero.
Stimolano la crescita delle mucose che rivestono l’interno della cavità uterina (endometrio).
Regolano l’ovulazione (espulsione da parte del follicolo dell’uovo nelle ovaie) e quindi il ciclo mestruale causando il rilascio dell’ormone lutenizzante.
Predispongono insieme al progesterone l’endometrio all’impianto dell’uovo fecondato.
Regolano la ritenzione idrica del corpo.
Aumentano i livelli di colesterolo buono HDL e diminuiscono quelli di cortisolo cattivo LDL prevenendo i depositi lipidici nei vasi sanguigni e la formazione di placche aterosclerotiche.
Aumentano l’efficienza del processo che sintetizza la bile a partire dal colesterolo.
Riducono il riassorbimento osseo ossia quel processo che messo in atto dalle cellule ossee osteoclasti tende ad abbattere la massa dell’osso rilasciando Sali minerali.
Incrementano il processo di coagulazione del sangue.
Incrementano la produzione di cortisolo e quindi la funzione antiinfiammatoria.
Accelerano il metabolismo.
Si suppone che svolgano un importante ruolo nel benessere psicologico. E’ dimostrato che bruschi cali di estrogeni determinano sensibili peggioramenti dell’umore.

Il progesterone è un ormone sintetizzato dalle ovaie e dalle ghiandole surrenali e consente la fecondazione dell’ovulo.

Funzioni del progesterone.

Prepara insieme agli estrogeni la miglior condizione dell’endometrio per l’impianto dell’uovo.
Favorisce lo sviluppo delle ghiandole mammarie e seno.
Favorisce lo sviluppo dei neuroni e li protegge dall’invecchiamento e degenerazione
Rilassa la muscolatura liscia e ne riduce le contrazioni.
Regola il processo di coagulazione del sangue.
Influenza il rilascio dell’insulina

Il suo obiettivo, naturalmente, è modulare e rendere tollerabile la severa sintomatologia che di norma accompagna le donne negli anni a cavallo del momento della scomparsa del ciclo mestruale e quindi della menopausa. Sintomatologia che quasi sempre, in assenza di trattamento, si evolve come una vera e propria malattia cronica.

Approfondimento sulla menopausa.

La menopausa è la condizione in cui, fisiologicamente, la capacità riproduttiva della donna cessa. Di norma ciò si verifica nella decade compresa tra i quarta ed i cinquanta anni o al massimo nei primissimi anni della decade compresa tra i 50 ed i 60. Il passaggio della donna dalla stagione riproduttiva a quella non riproduttiva è, come accennato, naturale in quanto conseguenza di un invecchiamento biologico che si verifica gradualmente in un arco temporale di alcuni anni e che determina modifiche dell’utero e cessazione del flusso mestruale. Dopo i 30 anni i livelli di ormoni sessuali prodotti iniziano a diminuire e mediamente intorno a 51 il loro livello diviene così basso che le ovaie smettono di produrre uova ed il ciclo mestruale scompare definitivamente.

La transizione di cui si è parlato ed i primi anni dopo la scomparsa delle mestruazioni sono accompagnate da una sintomatologia che può risultare più o meno gravosa:

Alterazioni della frequenza del ciclo (polimenorrea, oligomenorrea), sanguinamenti scarsi (ipomenorrea) o troppo abbondanti (ipermenorrea) che conducono all’amenorrea ossia alla scomparsa del ciclo.
Manifestazioni vasomotorie che hanno nelle vampate di calore la loro più comune espressione. Ossia la sensazione di aumento della temperatura corporea accompagnata da arrossamento cutaneo del volto. La condizione si evolve poi in una intensa sudorazione.
Problemi psicologici come: disturbi del sonno come insonnia, depressione ed ansia.
Assottigliamento della cute e del derma. Condizione che determina secchezza cutanea, pruriti.
Atrofia delle mucose vaginali accompagnata secchezza e prurito. Condizione che causa rapporti sessuali dolorosi e calo della libido.
Problemi urologici. Si manifestano con falso stimolo di continua minzione, difficoltà ad iniziare la minzione, continue minzioni di piccoli volumi di urine ed incompleto svuotamento della vescica.
Osteoporosi. Ossia diminuzione della densità ossea con aumento significativo del rischio di fratture.
Incremento dell’incidenza delle malattie cardiocircolatorie. I bassi livelli di estrogeni favoriscono: ipercolesterolemia, obesità, diabete, ipertensione, dislipidemia. Condizioni che aumentano il rischio cardiovascolare.

Puoi approfondire sintomi e rimedi per la menopausa.

Il principio su cui lat erapia ormonale si fonda è ovviamente la convinzione che la somministrazione e perciò l’introduzione nel corpo degli ormoni deficitari possa riportare questo alla condizione antecedente a tale situazione.

Nonostante queste semplici considerazioni e molti studi epidemiologici, condotti nei circa 50 anni e più che sono trascorsi dal momento della sua introduzione, ancora oggi il dibattito su benefici e rischi della TOS è in corso. Si è passato, infatti, da atteggiamento di accettazione incondizionata, soprattutto da parte dei medici di scuola anglosassone, ad una condizione di eccessiva considerazione dei rischi paragonati ai benefici arrecati che comunque appaiono drasticamente ridimensionati. Ribaltamento che però è giustificato dai risultati, spesso contraddittori, emersi in seguito alla pubblicazione di importanti studi svolti in merito dalla comunità scientifica. Ovviamente questa alternanza di risultati, amplificati in maniera anche impropria dai mezzi di comunicazione di massa, ha finito per confondere l’opinione non solo degli utenti ma anche degli operatori del settore.

Modalità di somministrazione degli ormoni.

La terapia sostitutiva prevede in genere l’assunzione giornaliera di un progestinico quale il medrossiprogesterone, e di un estrogeno. Esiste una terapia a base di soli estrogeni, ma non è consigliata in quanto pare aumenti il rischio di sviluppare il cancro all’endometrio. Sii preferisce pertanto utilizzare una terapia combinata in quanto il progesterone bilancia l’azione degli estrogeni.

Gli ormoni possono essere assunti in due modalità:

con una sola compressa in cui sono presenti i due ormoni;
con due compresse separate.

In alternativa si può effettuare un ciclo mensile che prevede l’assunzione quotidiana per tutto il mese di una compressa di estrogeni e l’assunzione di una compressa di progestinico per soli 12/14 giorni.

Altre forme disponibili sono sotto forma di iniezioni, cerotti o creme contenute in un anello simile ad un diaframma o in ovuli da inserire nella vagina.

Gli ovuli e gli anelli non consentono un assorbimento di quantità rilevanti di ormoni nel sangue e sono pertanto consigliabili nelle donne a rischio di cancro alla mammella.

La terapia ormonale sostitutiva, qualunque farmaco utilizzi, può essere somministrata secondo due distinte modalità:

TOS a breve termine. Se i farmaci vengono assunti per un arco temporale complessivo che è inferiore ai 5 anni.
TOS a lungo termine. Se la terapia dura per un periodo che supera i 5 anni. Secondo le linee guida attuali si tende a non utilizzare questa tipo di terapia.

Un po’ di storia.

La TOS nasce negli anni 60. Il primo studio, anche se non era specificamente incentrato sull’argomento, che ne rilevò i benefici fu il Nurses’Health Study. Questo nasce negli USA nel 1976 come studio epidemiologico a lungo termine sulla salute delle donne. A tale scopo studiò per diversi anni un gruppo di 121.700 infermiere di età compresa tra 30 e 55 anni.

I suoi risultati misero in luce che le pazienti sottoposte a TOS avevano una probabilità considerevolmente più bassa di soffrire di patologie cardiovascolari tipiche dell’età post-menopausa. La scoperta di questo presunto effetto protettivo della TOS sull’apparato cardiovascolare e quello scheletrico suscitò nei confronti di essa aspettative esagerate. Tanto esagerate da ipotizzarne il suo utilizzo non solo per la remissione dei sintomi ma anche per prevenire i problemi. Purtroppo il successivo Women’s Health Initiative avviato nel 1991 fornì risultati in contrasto con quelli del Nurses’Health Study. Lo studio interagì con un campione di 160.000 donne con età tra i 50 ed 79 anni e quindi tutte in post-menopausa. Esso era stato incentrato sullo osservazione dell’andamento di alcune malattie tipiche della menopausa come: problemi cardiovascolari, cancro ed osteoporosi. Da quel momento si sono susseguiti svariati altri studi ma nessuno di portata tale da essere paragonabile ai precedenti con risultati parziali e spesso contraddittori. E ancora in corso un copioso studio randomizzato: Women’s International Study of Long Duration Oestrogen after Menopause che potrebbe fornire dettagli più definitivi.

La TOS apporta benefici e, soprattutto, è esente da rischi?

Tentiamo di rispondere a questi quesiti esaminando prima: benefici sicuri, benefici probabili, rischi sicuri e rischi probabili della TOS e poi provando a fornire una sintesi.

Benefici sicuri della Terapia ormonale sostitutiva.

La TOS assicura benefici certi nelle situazioni che di seguito elenchiamo:

Sintomatologia vasomotoria. Ossia vampate di calore e sudorazione che spesso si presentano di notte inducendo insonnia. I sintomi sono spesso favoriti ed aggravati da problemi accessori come: stress, fumo, etc. Essi tendono ad avere remissione spontanea ma questa può avvenire anche svariati anni dopo la scomparsa del ciclo. La terapia con estrogeni e progestinici dà ottimi risultati per la loro completa remissione.
Sintomatologia dell’apparato urinario. Ossia incontinenza e aumento della frequenza delle infezioni urinarie. I problemi vengono notevolmente modulati da somministrazione di estrogeni.
Sintomatologia dell’apparato genitale. Secchezza del canale vaginale, pruriti, bruciori e rapporti sessuali dolorosi sono i problemi più ricorrenti. Tutti superati da somministrazione di estrogeni solitamente per via transvaginale.
Osteoporosi ed aumento del rischio di fratture (particolarmente temibili quelle della testa del femore e delle vertebre). Una terapia a base di estrogeni somministrati in compresse o con cerotti a lento rilascio riduce la condizione di demineralizzazione delle ossa ed il rischio di fratture, ma, per essere efficace, deve prevedere un durata di almeno 7 anni ed iniziare qualche anno prima dell’incorrere della menopausa.

Approfondisci cos'è l'osteoporosi e quali sono le cause della malattia.

Circa la supposta proprietà della TOS di svolgere una azione di protezione dalle malattie cardiovascolari, caratteristica che aveva decretato il successo iniziale, i dati disponibili hanno rivelato che:

Per la prevenzione primaria (evitare che la malattia insorga) i dati fin qui raccolti sono insufficienti per poter fornire una risposta certa.
Per la prevenzione secondaria (evitare la ricaduta in un individuo al momento sano) la TOS non pare che garantisca una apprezzabile riduzione della probabilità di incorrere in una nuova cardiopatia. Anzi il rischio aumenta nel primo anno. Tendenza che è poi compensata da una diminuzione che si presenta negli anni successivi.

Benefici presunti/probabili ma non certi.

Tumore al colon/retto. I dati statistici raccolti sono contraddittori. Si presume che la TOS ne possa ridurre l’incidenza ma per una maggior chiarezza sono necessari nuovi studi.
Tumore alle ovaie. Anche in questo caso i dati sono incompleti ed in contrasto.
Problemi cognitivi e psicologici. Alcune evidenze sembrano indicare che la TOS possa prevenire alcune patologie degenerative della cognizione come l’Alzheimer e problemi psichici come depressione, umore irritabile, calo del desiderio sessuale. Ma i dati sono ancora insufficienti.

Rischi certi della TOS.

I rischi a cui sicuramente si va incontro se si viene trattate con TOS sono:

Tumore dell’endometrio. La somministrazione di estrogeni non in combinazione con progestinici aumenta la probabilità di sviluppare tumori a partire dalle cellule delle mucose interne dell’utero. Il trattamento con estrogeni e progestinici combinati abbassa questo rischio.
Trombosi venosa profonda. Il trattamento con estrogeni e con estrogeni combinati a progestinici rede circa 2,5 volte più elevata la probabilità di incorrere nella trombosi venosa profonda.
Ricadute di eventi coronarici. Le pazienti sane, ma con un evento coronarico passato e guarito, se trattate con TOS hanno maggiori probabilità di sviluppare una recidiva dell’evento.

Rischi presunti/ probabili ma non certi.

Tumore al seno. I dati statistici hanno indiscutibilmente evidenziato che la TOS a breve termine ossia per meno di 5 anni non aumenta la probabilità di sviluppare tumore al seno in maniera apprezzabile. Mentre questa aumenta in maniera progressiva al partire dal quinto anno di cura. E la probabilità aumenta se unitamente agli estrogeni vengono somministrati progestinici.
Calcoli della cistifellea.
Ictus. In passato non si erano raccolte prove di correlazione tra TOS ed Ictus. Un recente studio però sembra mettere in correlazione trattamenti combinati con estrogeni e progesterone ad un modesto aumento della probabilità di sviluppare ictus. Probabilità che cresce col trattamento di soli estrogeni.

Quando ricorrere alla terapia ormonale sostitutiva?

Sulla base delle considerazioni precedenti è possibile formulare la seguente sintesi.

La decisione di somministrare la terapia ormonale sostitutiva deve essere presa dal medico curante in sinergia col ginecologo dopo una attenta valutazione del:

Quadro clinico generale della salute della paziente.
Severità della sintomatologia che accompagna la menopausa.
Rischio di gravi fratture per demineralizzazione delle ossa. Rischio che può essere valutata con una particolare indagine clinica nota come Mineralometria Ossea Computerizzata. Questa determina la densità minerale ossea e quindi il rischio di fratture.
Valutazione dei Benefici/rischi che la terapia comporta.

Quando la TOS è controindicata e quali sono gli effetti collaterali?

Sarà ovviamente il medico a valutare il rapporto favorevole tra rischi e benefici della terapia ormonale sostitutiva sulla base delle condizioni generali della donna, ma esistono dei casi in cui essa è assolutamente controindicata in quanto l’assunzione di ormoni può causare un aggravamento della patologia:

In caso di malattie epatiche croniche o acute in atto;
in caso di porfiria (malattia rara del sangue);
in caso di pregresse neoplasie mammarie o endometriali
in caso di patologie coronarie;
in caso di calcoli alla colecisti

Effetti collaterali.

Gli estrogeni, soprattutto ad alte dosi possono causare effetti collaterali quali nausea, mastodinia (dolore mammario), cefalea e ritenzione idrica.

I progestinici aumentano i livelli di colesterolo LDL (cattivo) ed abbassano quelli di colesterolo buono (HDL). Inoltre possono portare gonfiore addominale, cefalea, disturbi dell’umore ed acne.

Entrambi gli ormoni possono provocare sanguinamenti vaginali irregolari nel primo o nei primi anni di trattamento.

Alternative alla terapia ormonale sostitutiva: SERM e rimedi naturali.

Vengono utilizzati farmaci, detti SERM (acronimo della locuzione anglosassone Selective estrogen receptor modulator ovvero Modulatori selettivi del recettore degli estrogeni). Questi agiscono sui recettori degli estrogeni ed hanno la proprietà da agire come agonisti solo su specifici tessuti. Così ad esempio il. Raloxifene come gli estrogeni aiuta a prevenire l’osteoporosi ma hai suoi effetti collaterali come ad esempio l’aumento di incidenza di cancro al seno perchè agisce da agonista degli estrogeni solo nei confronti del tessuto osseo e non del tessuto mammario.

Va ancora esplicitamente detto che con un corretto stile di vita, un’opportuna alimentazione, una costante attività fisica e specifiche terapie, molti dei problemi prodotti dai sintomi della menopausa possono essere superati senza ricorrere alla terapia ormonale.

La medicina alternativa propone svariati rimedi naturali alternativi ai farmaci per combattere i sintomi della menopausa quali:

Fitoestrogeni come gli isoflavoni estratti dalla soia. Hanno una azione terapeutica che ricorda quella degli ormoni ovarici

il DHEA o deidroepiandrosterone, un ormone prodotto dalla corteccia surrenale;
il ginseng ricco di ginsenosidi che agiscono sul sistema nervoso centrale;
il dong quai o angelica cinese ricco di fitoestrogeni o estrogeni vegetali.

Va comunque tenuto presente che questi rimedi non sono codificati e la loro efficacia non è stata dimostrata con un metodo scientifico codificato come quello del campione a doppio cieco (metodo che prevede il coinvolgimento nella sperimentazione, oltre che degli studiosi, di persone, che, pur seguendo le terapie, non hanno informazioni sul prodotto che stanno testando, in modo da non influenzare i risultati).