Tonsillectomia in adulti e bambini: rischi, intervento e post operatorio

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La tonsillectomia è l’intervento attraverso cui vengono rimosse le tonsille. L’intervento si esegue in anestesia totale e le tecniche operatorie più usate sono la dissezione a caldo e a freddo. Scopriamo come si esegue l'intervento e quali i rischi che può comportare.

Cos’è la tonsillectomia?

Per tonsillectomia si intende l’asportazione chirurgica delle tonsille, che sono ghiandole linfatiche a forma di mandorla posizionate ai due lati della parte finale della bocca (nel palato molle) visibili ad occhio nudo. Esse fanno parte di un anello linfatico chiamato di Waldeyer a cui appartengono anche le:

• Tonsille faringee o adenoidi. Situate nella parte alta della faringe giusto al termine delle fosse nasali.
• Tonsille tubariche. Allocate intorno allo sbocco in faringe delle trombe di Eustachio.
• Tonsille linguali. Posizionate dietro la lingua dai due lati.

Il ruolo delle tonsille e dell’anello linfatico di Waldeyer in generale è, per la loro posizione, di primo presidio del sistema immunitario contro la intromissione di eventuali agenti patogeni veicolati dall’aria respirata. E la tonsillite (loro infezione da parte di virus e/o batteri) altro non è che il tentativo fallito del sistema immunitario di opporsi a tale intromissione.

Spesso insieme all’operazione di tonsillectomia si esegue in contemporanea anche quella di adenoidectomia. Vi sono molti casi in cui si rende necessaria l’asportazione delle tonsille, vediamo quali sono in dettaglio.

Quando operarsi: una operazione per adulti e bambini.

L’operazione di rimozione delle tonsille, che può essere totale o parziale a seconda delle indicazioni dell’otorino e del chirurgo, è un intervento che può essere effettuato sia negli adulti che nei bambini.

In passato le linee guida mediche erano che dopo un certo numero di infezioni recidivanti si ricorresse all’intervento chirurgico ed alla loro asportazione. Anzi talvolta senza neanche attendere infezioni successive al primo insorgere della malattia si programmava l’intervento. In epoca antecedente agli antibiotici l’urgenza operatoria era dettata dalla gravi complicanze che potevano fare seguito alle tonsilliti da streptococco:la febbre reumatica ed i suoi possibili strascichi a livello cardiaco ovvero la cardite ed i soffi al cuore.

Approfondisci le possibili conseguenze del reumatismo articolare acuto che interessano vari organi, dalle articolazioni al cuore.

Oggi la tendenza in accordo con le indicazioni contenute nel PNLG (Piano Nazionale Linee Guida: detta il comportamento clinico in accordo con gli studi scientifici più progrediti) è di operare soltanto in casi strettamente circostanziati che di seguito riportiamo:

• Ipertrofia tonsillare
• Faringotonsilliti ricorrenti
• Ascesso peritonsillare
• Tonsilliti croniche da streptococco
• Sospetta neoplasia
• Tonsille criptiche

Ipertrofia tonsillare: le tonsille risultano aumentate di volume e danno sintomi come difficoltà a respirare, ad alimentarsi, disturbi del sonno come russare o apnee notturne, malocclusione dentale, problemi di linguaggio e nei bambini disturbi nel processo di crescita del volto e della cavità orale.

Infezioni ricorrenti: le infezioni delle tonsille sono le faringotonsilliti virali o batteriche accompagnate da sintomi quali mal di gola, febbre moderata o molto alta che raggiunge i 40°C, tosse, tonsille rosse e gonfie con presenza di placche bianche, linfonodi ingrossati, diarrea e vomito. In questo caso la tonsillectomia è indicata quando le infezioni non riescono ad essere contrastate con la terapia farmacologica e si ripresentano in un anno almeno 5 volte. E’ bene accertarsi inoltre di essere di fronte a reale faringotonsillite poiché i sintomi possono essere confusi con quelli della mononucleosi, una patologia infettiva, o con quelli della laringite, un’infiammazione della laringe.

Ascesso peritonsillare: è una complicanza della tonsillite che non risponde a terapia in cui si deposita pus a livello delle tonsille. Questo rende necessaria la tonsillectomia anche se non si è di fronte a tonsilliti ricorrenti.

Tonsillite cronica: un’infezione delle tonsille causata da un batterio, lo streptococco beta emolitico di tipo A, che è resistente alle terapie. I sintomi sono quelli di una comune tonsillite ma sono più lievi e cronici e non passano se non si ricorre all’intervento. In questo caso è bene togliere le tonsille in quanto lo streptococco beta emolitico oltre a dare tonsillite può causare problemi articolari, come reumatismi articolari, uveiti, psoriasi e patologie renali o cardiache. Per accertarsi della presenza o meno di tale batterio si esegue, con un esame del sangue, il tas o titolo antistreptolisinico, un valore che se elevato indica la presenza di un’infezione da streptococco.

Sospetta neoplasia: sintomi come rigonfiamenti del collo e febbricola persistente possono essere indice di tumore delle tonsille o del collo.

Tonsille criptiche: condizione in cui a livello delle cripte tonsillari si formano i tonsilloliti, cioè batteri che si accumulano formando delle piccole placche bianche e causano alito cattivo e salivazione eccessiva. Questa condizione non migliora con nessuna terapia per cui l’intervento è l’unica soluzione.

Vantaggi e svantaggi dell’intervento.

E’ credenza comune che togliere le tonsille non faccia ammalare di raffreddore o bronchite, in realtà la tonsillite non è legata a queste due patologie per cui una tonsillectomia non darà alcuna garanzia di non prendere il raffreddore o di avere la bronchite in futuro. Inoltre per i bambini e per gli adulti che soffrono di problemi alle orecchie come otiti ricorrenti, sensazione di “orecchie tappate” o di sinusite non si deve ricorrere alla tonsillectomia ma alla adenoidectomia.

L’operazione di tonsillectomia dà ottimi risultati ma si deve tener conto della presenza di alcuni svantaggi.

Benefici: i vantaggi dell’intervento sono strettamente legati alle condizioni di cui abbiamo discusso nel paragrafo precedente. Quindi in caso di frequenti tonsilliti, acute o croniche, o di difficoltà respiratorie e disturbi del sonno l’intervento porta benefici perché risolve questi problemi.

Svantaggi: sono legati all’esecuzione dell’intervento, come il dolore post operatorio o le emorragie, e un’errata cicatrizzazione.

Tenendo conto del rapporto vantaggi/svantaggi e del parere sia dell’otorinolaringoiatra che del chirurgo si potrà decidere se sottoporsi o meno all’intervento. Non vi sono particolari controindicazioni per l’intervento ma, essendo eseguito in anestesia totale, non è consigliato in gravidanza.

L’intervento: preparazione, degenza, tecniche e costi.

La tonsillectomia, sebbene sia un’operazione sicura, resta comunque un intervento a tutti gli effetti che può essere eseguito con varie tecniche e che va eseguito in anestesia totale per cui necessita di ricovero. L’operazione è solitamente bilaterale, vengono cioè asportate entrambe le tonsille palatine, quelle che si trovano dietro il palato molle. E’ possibile però che i soggetti soffrano di tonsillite linguale oltre che della classica tonsillite, e in questo caso si potrà effettuare anche una tonsillectomia linguale.

Pre operatorio: esami e ricovero prima dell’intervento.

L’intervento di tonsillectomia non si può eseguire senza anestesia o in anestesia locale in quanto è un intervento particolarmente doloroso si esegue pertanto in anestesia totale. Per tale motivo necessita di un ricovero di un giorno e di una notte. Per bambini e adulti che non soffrono di particolari problemi non vengono fatti degli esami pre-operatori specifici, ma in casi in cui sospetti la presenza di eventuali problemi il medico può ritenere opportuno eseguire indagini sulla coagulazione del sangue per comprendere se il soggetto può andare incontro o meno ad emorragie durante l’intervento. Gli esami pre-operatori invece sono quelli di routine e riguardano più che altro delle indagini volte a comprendere lo stato generale del paziente prima di sottoporlo ad anestesia generale e tra questi abbiamo:

• Elettrocardiogramma per valutare la funzionalità cardiaca.
• Esami del sangue e dell’urina per comprendere se tutti i parametri sono nella norma e se vi sono segni di infezione.

Oltre agli esami di routine si daranno al paziente dei consigli e delle linee guida da seguire prima dell’intervento, in particolare:

• Non assumere farmaci come FASN (antinfiammatori non steroidei) o a base di acido acetilsalicilico (aspirina) nei giorni precedenti l’intervento, poiché sono farmaci che hanno tra gli effetti un’azione anticoagulante e possono quindi portare a sanguinamenti non desiderati e pericolosi durante l’intervento.
• Eseguire una profilassi preventiva a base di antibiotici che serviranno a ridurre la possibilità di infezione nel periodo post operatorio.

Le tecniche operatorie.

Le tecniche tradizionali per la rimozione delle tonsille sono sostanzialmente due, la dissezione a freddo e la dissezione a caldo. Quest’ultima comprende più strumenti rispetto alla prima ma è quella meno utilizzata. Le due tecniche si differenziano principalmente per quanto riguarda l’emostasi cioè la chiusura delle ferite e la coagulazione del sangue al fine di non creare emorragie.

Dissezione freddo: è la tecnica che si usa tradizionalmente e prevede di asportare le tonsille effettuando un taglio con il bisturi a livello della mucosa del faringe e legando la tonsilla con un filo metallico alla base. L’emostasi in questo caso si effettua mediante tamponi imbevuti in sostanze antiemorragiche o legatura dei vasi sanguigni.

Dissezione a caldo: in questa tecnica si ha la contemporaneità tra dissezione e coagulazione. Gli strumenti quindi sono in grado sia di tagliare ed asportare le tonsille sia nello stesso tempo di effettuare l’emostasi. Questi strumenti si avvalgono di radiofrequenza, elettrocoagulazione, ultrasuoni o laser per fermare la perdita di sangue attraverso il calore, cauterizzano cioè le ferite immediatamente dopo averle create di modo da staccare la tonsilla ma nello stesso tempo aver già provveduto all’emostasi e riducendo quindi il rischio di emorragia. Nonostante l’emostasi venga effettuata contemporaneamente alla dissezione può comunque essere necessario eseguire una legatura dei vasi più grandi.

Dissezione mista: esiste una tecnica di dissezione mista che si esegue in maniera analoga a quella a freddo ma che prevede l’emostasi dei vasi sanguigni più grandi attraverso mezzi diatermici. Questo trattamento può essere impiegato qualora l’emostasi con il tampone non è sufficiente ad arrestare l’emorragia e si deve quindi ricorrere ad diatermocoagulazione.

Oltre a queste tecniche tradizionali ne esistono altre, come:

Tecnica di Sluder-Ballanger si utilizza prevalentemente nei bambini o in quei soggetti in cui le tonsille hanno dimensioni considerevoli. Consiste nell’asportazione della tonsilla mediante uno strumento dotato di un’apertura ovale, in questa apertura si inserisce la tonsilla, lo strumento ha all’interno dell’apertura una lama per cui inserendo la tonsilla e applicando una pressione si stringe la base della tonsilla che verrà così rimossa. Questa tecnica ha come vantaggio un minor sanguinamento.

Tecnica intracapsulare, consiste in un intervento effettuato in endoscopia, lo strumento pratica un piccolo foro a livello della tonsilla e poi aspira il tessuto, svuotando letteralmente la tonsilla dall’interno senza asportarla. Il vantaggio di questo intervento è che si evita di aprire la mucosa faringea e di esporre i muscoli sottostanti, e quindi si ha un minore rischio di complicazioni.

Durata, degenza e costi.

Un intervento di tonsillectomia dura in media da un minimo di venti minuti a un massimo di un’ora, più i tempi previsti per l’anestesia e non prevede l’applicazione di punti di sutura. Dopo l’intervento il paziente dovrà rimanere una notte in ospedale perché dopo un’anestesia generale il periodo minimo di convalescenza in osservazione di 4 – 8 ore. Dopo un giorno e una notte di ricovero il paziente potrà uscire. L’intervento si esegue normalmente in ospedale per cui tramite richiesta del medico otorino si farà la prenotazione presso l’ospedale di riferimento e si pagherà soltanto il ticket. Tuttavia è possibile eseguire l’intervento anche presso una clinica privata e in quel caso i costi dipendono dal tipo di struttura a cui ci si rivolge ma si possono avere costi molto elevati, nell’ordine di 3000 euro o anche di più.

Decorso post operatorio.

Occupiamoci adesso del decorso post operatorio, cioè il periodo di convalescenza immediatamente dopo l’intervento e di come si deve affrontare il processo di guarigione per cercare di guarire in fretta e nel miglior modo possibile.

Agli adulti si consiglia di evitare il fumo poiché potrebbe causare irritazioni e sia per gli adulti che per i bambini è bene evitare l’attività fisica e lo sport finchè non ci si riprende completamente al fine di evitare sforzi. I medici consigliano addirittura di evitare di parlare per i primi giorni.

Sintomi.

Subito dopo l’intervento sia nel bambino che nell’adulto il sintomo che si manifesta in maniera ricorrente è il forte dolore. Se si confrontano le esperienze di pazienti operati di tonsillectomia, specialmente da adulti, tutti riferiscono un forte dolore post operatorio. Possono essere presenti:

• Febbricola o febbre alta.
• Dolore diffuso alla gola, alle orecchie, e nella zona del collo. Questi dolori si accentuano con la deglutizione.
• Cambiamenti nella voce, si ha una cosiddetta voce nasale.
• Temporanea perdita della distinzione dei sapori specialmente in caso di tonsillectomia linguale.
• Ingrossamento dell’ugola che appare gonfia e gonfiore generale alla gola.
• Problemi gastrointestinali e vomito.
• Bruciore alla gola e sensazione di gola secca.
• La convalescenza dura circa 7 – 15 giorni, durante i quali si possono staccare le croste che si formano in seguito alle ferite causate dall’intervento, e la guarigione è più veloce nei bambini che negli adulti poiché i bambini hanno una fisiologica capacità di recupero più rapida. Il dolore è più intenso nei primi tre giorni dopo l’intervento e va decrescendo con il passare dei giorni.

La dieta: cosa mangiare durante il recupero.

La dieta dopo l’intervento gioca un ruolo essenziale per garantire una corretta cicatrizzazione delle ferite e una veloce guarigione. Nei primi giorni che seguono l’intervento vanno evitati i cibi solidi perché potrebbero causare traumi alla gola e alle ferite recenti. Vanno evitate anche le bevande calde perché possono causare vasodilatazione e aumentare il rischio di emorragia. Vediamo quindi cosa mangiare:

• Cibi freddi e morbidi come i gelati, specialmente quelli di limone, che grazie all’acido citrico aiuta la cicatrizzazione. Non è consigliato invece il limone puro perché troppo aspro e potrebbe accentuare la sensazione di fastidio.
• Bevande fredde come succhi di frutta, the, acqua più volte al giorno per alleviare la sensazione di bruciore e di gola secca.
• Alimenti liquidi come passati di verdure, brodo vegetale e brodo di pollo, purè, omogeneizzati e semolino ma non troppo caldi, meglio servirli sempre a temperatura ambiente. E’ importante assumere questi alimenti per favorire la ripresa dell’organismo, ed evitare di dimagrire eccessivamente e di deperire a causa dell’impossibilità di assumere cibi solidi.
• Cubetti di ghiaccio da sciogliere in bocca o ghiaccioli per alleviare il dolore.

Farmaci.

Per alleviare il dolore che segue l’intervento e per diminuire il rischio di emorragia si possono somministrare dei farmaci sia endovena, quando si è ancora ricoverati, sia per via orale, nonostante la difficoltà a deglutire. I farmaci permessi sono:

• Antidolorifici come il paracetamolo, meglio conosciuto come tachipirina, da solo o in associazione con altri analgesici quali la codeina. In alternativa possono essere somministrati antidolorifici omeopatici.
• Antibiotici da prendere per circa una settimana dopo l’intervento al fine di evitare l’insorgenza di infezioni.
• Antiemorragici solo se il medico lo ritiene necessario.
• Vanno invece evitati i farmaci a base di acido acetilsalicilico (come l’aspirina) o quelli antinfiammatori non steroidei come l’ibuprofene (moment) o il ketoprofene (oki) perché in quanto anticoagulanti possono causare effetti collaterali seri come emorragie.

Rischi e complicanze.

Solitamente l’intervento di tonsillectomia non provoca particolari conseguenze e non ha rischi, se non quelli legati all’anestesia, quindi i rischi tipici di un intervento chirurgico.

Vi è però comunque la rara possibilità che si manifestino complicanze come per esempio:

• Emorragie post operatorie.
• Problemi cervicali dovuti a lussazione dell’articolazione tra le prime vertebre cervicali, condizione chiamata sindrome di Grisel.
• Faringite, dovuta alla mancanza delle tonsille come prima linea di difesa.
• Enfisema sottocutaneo che si può verificare se si ledono erroneamente i muscoli faringei.
• Asportazione dei pilastri tonsillari, che provoca il reflusso di liquidi dalla bocca al naso.

Queste complicanze si risolvono comunque spontaneamente nell’arco di alcuni giorni. I rischi più grandi sono rappresentati dalle emorragie poiché possono portare ad un’eccessiva perdita di sangue con complicanze sistemiche molto serie.