Varici esofagee: sintomi, cause, classificazione, terapia e rischi di rottura
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Consulente Scientifico:
Dottoressa Margherita Mazzola
(Specialista in biologia e nutrizione)
Che cosa sono le varici esofagee? Quali sono i sintomi e le cause di questa malattia? Esaminiamo i rischi (rottura della varice) le tipologie e le terapie a base di farmaci o chirurgiche.
Che cosa sono le varici esofagee?
Per varice esofagea s’intende una dilatazione e una deformazione delle vene dell'esofago. Le varici esofagee rappresentano uno dei sintomi principali di alcune patologie epatiche, come la cirrosi. In rarissimi casi, possono formarsi anche spontaneamente, in maniera congenita. Di per sé non rappresentano un vero e proprio pericolo per il soggetto, quello che mette a repentaglio la vita di un paziente con varici esofagee è invece il rischio di rottura di una di queste vene che produrrebbe una massiccia emorragia (si stima che la letalità della rottura di una varice esofagea sia di 1:5). Vediamo ora come funziona il meccanismo patogenetico.
Meccanismo patogenetico: dipende dall'ipertensione della vena porta.
Il principale meccanismo patogenetico delle varici esofagee è da ricondursi all'ipertensione portale. In condizioni di normalità la pressione nella vena porta (quella che trasporta il sangue dalla milza, dal pancreas e dall'intestino verso il fegato e che poi si riverserà nella vena cava per portare il sangue al cuore) è intorno a 5 - 10 mm Hg. Quando questa pressione aumenta sopra i 10 mm Hg (i valori patologici vanno a partire da 8 mm Hg fino a superare i 12 mm Hg), a causa principalmente di patologie del fegato, si ha la condizione d’ipertensione portale.
Se l'aumento di questa pressione non venisse adeguatamente compensato dai meccanismi fisiologici dell'organismo, la vena porta potrebbe scoppiare, per tale motivo il corpo umano, non appena si verifica questo aumento pressorio, dirotta il sangue verso altri vasi sanguigni, come per esempio quelli del plesso sottomucoso dell'esofago.
Un aumento del flusso di sangue in questi vasi, che solitamente non sono "abituati" a ricevere una tale quantità di “liquido", ne determina una dilatazione e la formazione delle varici esofagee.
Più precisamente i valori di pressione portale determinano:
- Formazione di ascite: (accumulo di liquido a livello della cavità peritoneale) quando i valori sono al di sopra di 8 mmHg.
- Formazione di varici esofagee: quando i valori superano i 10 mmHg.
- Rottura delle varici esofagee: quando si hanno valori superiori a 12 mmHg.
Classificazione delle varici: diametro, forma e colorazione.
Esiste una classificazione per le varici esofagee che ne indica la gravità secondo diversi parametri. Tale stadiazione è stata stabilita dalla Società Giapponese nel 1980 e si basa sul diametro e sulla forma delle varici, sulla presenza o meno sulla loro superficie di segni rossi, e sul colorito della varice stessa.
In base alla forma e al diametro distinguiamo:
Varici di primo grado (F1).
Le varici di primo grado hanno un andamento per lo più rettilineo e hanno un diametro tale da occupare 1/3 del lume esofageo (cioè del raggio dell'esofago).
Varici di secondo grado (F2).
Le varici di secondo grado presentano un diametro che occupa, ma non supera, i 2/3 del lume esofageo e, rispetto a quelle di primo grado, appaiono non rettilinee ma tortuose e dilatate.
Varici di terzo grado (F3).
Il terzo grado rappresenta quello più grave, le varici occupano tutto il lume esofageo ostruendolo, ed hanno un aspetto tortuoso e simile ad un tumore (aspetto definito pseudotumorale).
In base al colore possiamo distinguere invece:
Varici con prevalente colorazione bianca.
Le varici di colore bianco sono quelle con minore gravità, hanno un aspetto roseo, con una parete spessa, e non si distingue la mucosa circostante.
Varici con prevalente colorazione bluastra.
Quando le varici assumono un colore bluastro la gravità aumenta in quanto si ha una parete sottile (e quindi più predisposta alla rottura) e si vede scorrere il sangue all'interno della varice (da qui la colorazione blu).
Red Wale Markings RWM.
Sono varici in cui si evidenziano segni rossi lineari che si presentano come dei piccoli lividi rossi.
Cherry red spots CRS.
Sono varici con ectasie puntiformi presentano delle piccole dilatazioni il cui diametro è di circa 2 mm. I segni si presentano come macchie di colore rosso ciliegia.
Le varici possono presentare, inoltre, arrossamenti diffusi non localizzati in un unico punto, o cisti ematiche: in cui si hanno delle dilatazioni cistiche che presentano un colorito rosso vivo (Hematocystic Spots HCS) ed il cui diametro supera i 4 mm.
Non vi è una vera e propria classificazione in base alla sede, in quanto la localizzazione delle varici è sempre a livello della parte inferiore e della parte media dell'esofago (il tubo esofageo viene solitamente suddiviso in terzi, terzo superiore, terzo medio e terzo inferiore), anche se alcuni medici possono classificarle in base a questo parametro sottolineando se si trovino nel tratto alto, medio o basso dell'esofago. Talvolta viene valutata anche la presenza o l'assenza di esofagite.
Cause legate alle patologie della "vena porta" o al fegato.
Come precedentemente accennato lo sviluppo delle varici esofagee dipende principalmente dall'ipertensione portale, un sintomo classico di patologie epatiche.
In particolare tale condizione che predispone alla dilatazione delle vene esofagee può dipendere da cause:
Pre epatiche.
Vengono definite cause pre epatiche le patologie che riguardano la vena porta. Un esempio è la tromboflebite, che determina la formazione di trombi i quali ostruiscono parte della vena porta o delle vene che portano il sangue alla vena porta determinando l'aumento della pressione portale. Un altro esempio è rappresentato da compressioni estrinseche della vena porta a causa per esempio di una massa tumorale. In questo caso si può avere la presenza di varici esofagee anche senza cirrosi epatica.
Intra epatiche.
le cause intra epatiche sono quelle relative a patologie proprie del fegato che determinano infiammazione del parenchima epatico con conseguente sviluppo di fibrosi la quale evolverà poi in cirrosi. Degli esempi sono rappresentati da patologie virali come l'epatite B o C, o patologie infettive quali la schistosomiasi, causata da un parassita che danneggia il parenchima epatico. In tutti questi casi si ha la presenza contemporanea di varici esofagee e di cirrosi epatica.
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Post epatiche.
Le cause post epatiche sono rappresentate da patologie che coinvolgono strutture annesse al fegato come per esempio la sindrome di Budd - Chiari, nella quale si ha ostruzione delle vene sovraepatiche con conseguente sviluppo di ipertensione portale. In questo caso si possono avere le varici esofagee con presenza contemporanea di ascite ed epatomegalia ma senza che si abbia la presenza di cirrosi epatica.
Tumore al fegato.
Il tumore al fegato o le metastasi epatiche alterano il normale parenchima epatico e portano alla formazione di ascite, epatomegalia, ipertensione portale e varici esofagee.
Sintomi delle varici esofagee: spesso si manifestano solo quando c'è un serio rischio di rottura!
La presenza di varici nell'esofago non causa particolari sintomi finchè non si verifica una rottura della parete della varice con conseguente sanguinamento e quindi una certa gravità.
L'entità del sanguinamento determina sia la comparsa dei sintomi sia la prognosi. I sintomi che si possono avere sono:
- Presenza di disfagia: cioè il paziente accusa una difficoltà a deglutire. In questo caso il sintomo si può verificare anche prima del sanguinamento e indica che le varici hanno raggiunto un diametro tale da ostruire quasi completamente l'esofago.
- Ematemesi: cioè l'emissione di vomito con sangue. Il sintomo è conseguente alla rottura di una varice ed al rilascio del contenuto ematico del vaso nell'esofago. Rappresenta uno dei sintomi più gravi poichè evidenzia la presenza di emorragia.
- Melena: cioè l'evacuazione di feci nere a causa del sangue in esse presenti. Come l'ematemesi è un sintomo molto grave perchè indica la rottura di una o più varici esofagee e la presenza di emorragia.
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Sintomi aspecifici sono legati alla perdita di sangue come per esempio anemia, stanchezza, astenia, debolezza. Quando sanguinanti le varici esofagee possono essere estremamente pericolose per il soggetto.
Prognosi.
Si stima, infatti, che in un caso su cinque (all'incirca nel 15% dei pazienti), la rottura di una varice esofagea risulti essere mortale. Il sanguinamento è una complicanza molto comune in chi soffre di questo disturbo, si verifica infatti nel 25 - 40% dei pazienti, di cui il 70% presenta episodi di emorragie ricorrenti entro un anno dalla comparsa della prima emorragia.
Come si esegue la diagnosi?
La diagnosi delle varici esofagee è spesso contemporanea a quella di cirrosi epatica. In generale, per diagnosticare la presenza di dilatazioni venose nell'esofago si può ricorrere a:
- Esami endoscopici: l'endogastroscopia è l'esame di maggiore utilizzo per la diagnosi di varici esofagee. Si esegue mediante l'inserimento di un tubo flessibile, alla cui estremità è presente una sorgente di luce ed una telecamera, all'interno dell'esofago attraverso la bocca del paziente (il quale viene sedato per favorire l'esecuzione dell'esame). Il medico potrà vedere sul monitor lo stato delle pareti dell'esofago e determinare se vi è presenza di varici.
- Tecniche di imaging: queste tecniche includono le radiografie, la risonanza magnetica e la TAC. La radiografia dell'esofago si esegue con un mezzo di contrasto, il solfato di bario, e serve a valutarne la morfologia e le possibili alterazioni strutturali, mentre TAC e risonanza magnetica, oltre a mostrare la presenza di alterazioni nella struttura e nella morfologia dell'esofago, possono valutare anche le condizioni del fegato e della vena porta, fornendo così un quadro clinico più completo.
Ora vediamo quindi quali sono le terapie possibili e forme di prevenzione più opportune.
Terapia farmacologica: preventiva per evitare la rottura.
Il trattamento farmacologico delle varici esofagee è per lo più una misura di prevenzione per evitare che queste possano rompersi e sanguinare, ma alcuni farmaci possono essere utilizzati anche per varici sanguinanti.
Per ottenere questo risultato i farmaci che vengono impiegati comunemente sono:
- Beta bloccanti: rientrano nella categoria dei farmaci anti ipertensivi, il cui ruolo è quello di abbassare la pressione sanguigna nei vasi e di prevenire quindi la rottura delle varici. I più utilizzati per il trattamento delle varici esofagee sono il propanololo (conosciuto con il nome commerciale di Inderal), che rappresenta il trattamento di elezione per la prevenzione dei sanguinamenti, e il nadololo (nome commerciale Corgard), quest'ultimo si utilizza prevalentemente per la prevenzione delle recidive in pazienti che hanno già avuto sanguinamenti.
- Farmaci vasoattivi: sono farmaci analoghi della vasopressina come per esempio la terlipressina (conosciuta come Glipressina), o analoghi della somatostatina, come per esempio l'octreotide, e hanno la capacità di ridurre la quantità di sangue che entra nella vena porta, diminuendo così la pressione portale e l'afflusso di sangue alle vene esofagee. Si utilizzano sia come prevenzione dei sanguinamenti che nel trattamento delle varici sanguinanti.
- Nitrati: vengono utilizzati prevalentemente nel trattamento e nella prevenzione delle recidive. E la loro azione è prevalentemente vasodilatatoria, difatti provocano una dilatazione delle vene con conseguente riduzione della pressione portale. Il più utilizzato è l'isosorbide 5 mononitrato.
- Agenti sclerosanti: la terapia con agenti sclerosanti, come per esempio l'etanolammina oleato, prevede la somministrazione del farmaco per via endoscopica a livello della varice interessata. Questi farmaci provocano una vasocostrizione del vaso sanguigno e una conseguente riduzione del sanguinamento, si utilizzano quindi nel caso di varici sanguinanti e non come terapia preventiva.
- Altre categorie di farmaci: altri farmaci che possono essere usati per evitare il sanguinamento delle varici, sono gli inibitori di pompa protonica come l'omeprazolo. L'utilizzo di questi farmaci si basa sul concetto che l'acidità dello stomaco se risale in esofago potrebbe provocare la rottura della varice. Tuttavia si utilizzano soltanto in combinazione con altri farmaci di cui abbiamo precedentemente parlato.
Quando invece si necessita di chirurgia?
Chirurgia endoscopica contro le varici esofagee.
La terapia medico - chirurgica per il trattamento delle varici esofagee prevede una serie di interventi che hanno lo scopo finale di evitarne il sanguinamento o di tamponare un sanguinamento in atto.
Tra i metodi attualmente utilizzati abbiamo:
Legatura delle varici.
Conosciuta anche con il nome di bendaggio endoscopico delle varici, la legatura è una tecnica che prevede di introdurre nell'esofago del paziente una benda elastica mediante chirurgia endoscopica. Questa benda, a forma di anello elastico, verrà applicata alla base di ogni singola varice di modo da causarne la strozzatura e successivamente sempre mediante endoscopia si inietta nella varice strozzata un liquido coagulante che determinerà occlusione della vena. Questo farà si che la varice si vada man mano riducendo di volume fino a scomparire. Normalmente si esegue una media di 3 - 5 sedute per avere la completa scomparsa di tutte le varici.
TIPS.
Questa metodica (che prende il nome TIPS da Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), consiste nell'utilizzo di uno shunt (un piccolo tubo) che viene posizionato tra la vena porta e la vena epatica. Il piccolo tubo è mantenuto aperto mediante l'applicazione di un anello metallico (stent) e ha il compito di deviare il flusso del sangue dalla vena porta direttamente alla vena epatica, di modo da diminuire la pressione portale e la conseguente formazioni di varici esofagee.
Sonda di Sengstaken-Blakernore.
E' una metodica attualmente poco utilizzata che prevede l'utilizzo di un sondino con il quale si pone a livello dell'esofago un palloncino esofageo che ha il compito di tamponare ed arrestare il sanguinamento delle varici.
Oltre alle terapie convenzionali è buona norma prevenire attraverso i seguenti consigli.
Prevenzione generica: i consigli per ridurre il rischio di varici all'esofago.
E' possibile consigliare al paziente delle misure di prevenzione generica che aiutano a evitare la rottura di una varice.
In particolare il medico può ritenere opportuno consigliare di:
- Seguire una dieta sana, prediligendo cereali integrali, verdure, frutta, carni magre, pesce e formaggi magri, al fine di evitare un sovraccarico epatico.
- Eliminare dalla propria alimentazione qualsiasi bevanda a base di alcol. Difatti l'alcol provoca un aggravamento dei sintomi della cirrosi epatica, comprese le varici esofagee. Bisogna prestare attenzione anche alle preparazioni omeopatiche che di solito contengono alcol (esempio tintura madre, o fiori di Bach).
- Avere uno stile di vita attivo, cercando di perdere peso se si è obesi o in sovrappeso, poiché l'eccesso di grasso può sia aggravare la cirrosi epatica che provocarla (per esempio si può avere steatosi epatica, il fegato grasso, condizione che può evolvere in cirrosi).