Ittero neonatale

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L’ittero neonatale è un problema comunissimo che interessa circa 60 neonati su 100, se nati nei termini giusti, e 80 su 100 se prematuri. Questo problema il più delle volte è parafisiologico e quindi si risolve naturalmente col trascorrere di qualche giorno ma in qualche caso può nascondere una patologia che se non curata prontamente può produrre gravi deficit neurologici e in qualche caso arrivare ad una prognosi infausta.

L’ittero è quel colorito giallastro di cute, mucose e parte bianca del globo oculare conseguente ad elevata concentrazione ematica del pigmento di colore giallo rossastro contenuto nella bile: la bilirubina, e si presenta a partire dalla seconda terza giornata di vita del bambino. L'ittero di tipo fisiologico sparisce naturalmente nel giro di 7-8 giorni. Nel caso di ittero patologico occorre una diagnosi il più precoce possibile perché l’aumento di bilirubina può provocare danni gravi al sistema nervoso centrale.

Cosa è l’ittero neonatale.

L’ittero neonatale è l’aumento dei valori di bilirubina nel sangueche nei primi giorni di vita del bambino causa una colorazione gialla della cute e delle sclera.

Ma cosa è la bilirubina?

La bilirubina è un prodotto del catabolismo dell’emoglobina, che è una proteina contenuta nei globuli rossi che trasporta l’ossigeno nel sangue. Quando i globuli rossi invecchiano, vengono intrappolati dalla milza e l’emoglobina in essi contenuta viene degradata e trasformata in un pigmento giallo, appunto la bilirubina, che viene trasportata nel sangue al fegato ed eliminata con le feci sotto forma di bile. Quando la bilirubina non viene immessa nella bile si accumula nel sangue e l’eccesso si deposita nella cute dando luogo all'anomala colorazione dell’ittero.

La bilirubina è contenuta nel corpo in due distinte forme:

• Indiretta: quando la bilirubina, che è insolubile, è veicolata nel sangue da una proteina prodotta dal fegato che è l’albumina.
• Diretta: quando la bilirubina è coniugata con un composto, quale l’acido glucuronico, che la rende idrofila e quindi solubile e perciò pronta per essere eliminata con la bile.

La determinazione della concentrazione dei due tipi di bilirubina, e la conseguente determinazione di quale delle due è in eccesso, fornisce un preciso indizio sulle cause che hanno determinato l’ittero.

L’ittero con prevalenza di bilirubina indiretta è causato o da un’eccessiva produzione di bilirubina e quindi da un problema ematico, come può essere una distruzione di globuli rossi anormalmente elevata o l’inadeguatezza del fegato di coniugare la bilirubina all'acido glucuronico.

L’ittero con prevalenza di bilirubina diretta è causato da flusso retrogrado di bile verso il sangue. La bilirubina viene prodotta in quantità normale e normalmente si unisce alla bile ma questa non riesce a passare nell’intestino da dove verrà eliminata.

Tipologie di ittero neonatale e relative cause.

Come già accennato la presenza dell’ittero nella stragrande maggioranza dei casi è fisiologico ma esso può essere sintomo di un altro disturbo, come un'infezione nel sangue, emolisi, che è la rapida distruzione dei globuli rossi in eccesso, o in caso di incompatibilità Rh. Possiamo quindi parlare di:

Ittero fisiologico.

E' una forma di ittero che si verifica nei neonati nel secondo giorno di vita perchè lo smaltimento della bile è più lento. Nel ventre materno la bilirubina in eccesso viene eliminata attraverso la placenta. Alla nascita il bambino è ovviamente costretto a provvedere da solo a tale funzione e, poiché i neonati hanno più globuli rossi di un adulto e il loro ciclo vitale è anche più breve, può accadere che si crei un accumulo di bilirubina da cui discende l’ittero. Il fegato dei neonati inoltre non è ancora pienamente sviluppato e non è in grado di rimuovere tutta la bilirubina dal sangue.

Nei neonati prematuri più frequente è la comparsa di ittero in quanto questi, rispetto ad un neonato normale, sono ancora meno in grado di espellere la bilirubina.

Ittero patologico.

Quando l’ittero compare nella prima giornata di vita e permane per oltre 7 giorni, nei neonati nei giusti termini, e per oltre 15 nei prematuri, ed il colorito della pelle pelle e delle sclere è molto giallo, è segno che l’ittero sottintende una patologia che richiede un immediato intervento medico. Le cause più frequenti che possono causare ittero patologico sono:

• Anemie neonatali dovute a una bassa concentrazione di emoglobina o un’eccessiva grado di emolisi, ovvero una eccessiva distruzione del numero di globuli rossi nel sangue. Esse sono spesso fisiologiche nei bambini prematuri. Qualunque sia la causa della distruzione dei globuli rossi, essa sfocia in anemia e iperbilirubinemia.
• Malattie genetiche come la carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, g6pdh, che è una patologia ereditaria legata al cromosoma X che comporta un deficit del g6pdh, un enzima che serve a metabolizzare gli zuccheri la cui mancanza provoca ittero neonatale prolungato, che può sfociare in gravi complicanze.
• Infezioni o intossicazioni da farmaci che comportano un aumento dell’ emolisi cioè di distruzione dei globuli rossi.
• Ipotiroidismo cioè una ridotta produzione di ormoni tiroidei, dovuta spesso a scarso sviluppo della tiroide, che comporta forme itteriche dovute a ridotta coniugazione epatica di bilirubina.
• Sepsi o infezione batterica del sangue che si verifica nei neonati prematuri privi di anticorpi.
• Malattie metaboliche quali la sindrome di Gilbert, la sindrome di Crigler Najjar, sindrome di Lucey-Driscoll che sono patologie spesso ereditarie che comportano un lieve aumento dei valori di bilirubina.

Ittero da allattamento.

Si presenta quando il bambino non prende abbastanza latte o quando il latte materno contiene sostanze che fanno aumentare la bilirubina. Quasi tutti i casi di iperbilirubinemia dovuti ad allattamento materno non destano però preoccupazione.

Ittero da incompatibilità del gruppo sanguigno.

E' una forma di ittero che si verifica quando la madre ha un gruppo sanguigno Rh negativo mentre il feto ha ereditato dal padre il gruppo Rh positivo. Il fattore Rh è una molecola che si trova sulla superficie dei globuli rossi ed è positivo se i globuli rossi hanno tale fattore, negativo se ne sono privi. Quando il sangue del feto entra nel circolo della madre, il sistema immunitario riconosce come estranei i globuli rossi del feto e produce gli anticorpi. Una volta che la donna si è sensibilizzata, ad ogni gravidanza successiva, il suo organismo produrrà una sempre maggiore quantità di anticorpi Rh, e se questi attraversano la placenta, possono distruggere gran parte dei globuli rossi del feto con conseguente aumento di bilirubina e comparsa di ittero.

Sintomi della iperbilirubinemia.

La presenza di livelli elevati di bilirubina nel sangue non comporta gravi problemi ed i sintomi sono modesti:

I neonati con ittero neonatale hanno un colorito giallognolo della cute e delle sclere. Esso compare prima sul volto e man mano, con l’aumento della bilirubina nel sangue, passa al torace, quindi all'addome ed alle gambe.

Nei casi gravi di ittero patologico possono apparire sonnolenza, malnutrizione, irritabilità, ipertonia muscolare ed anche febbre e convulsioni.

Diagnosi: valutazione del grado di ittero.

In presenza di ittero è importante che il medico valuti il grado di bilirubina presente nel sangue attraverso una specifica apparecchiatura, detta bilirubinometro, che viene posta sulla cute del neonato, o con analisi di un campione di sangue.

L’ittero si presenta nel neonato quando i valori di bilirubina superano i 2-2,5 mg per 100 ml.

Se tali valori superano la soglia critica di 20mg/dl, cioè una soglia molto più alta di quella necessaria a colorare la pelle, la bilirubina può infiltrarsi nel tessuto cerebrale e causare gravi problemi neurologici.

Cosa fare in caso di ittero neonatale?

I rimedi in caso di ittero del neonato sono diversi:

Il trattamento dell’ittero neonatale patologico consiste nella determinazione e cura della causa che lo induce. In presenza invece di ittero fisiologico è necessario eseguire i controlli ematici per stabilire il livello di bilirubina in base ai quali è possibile scegliere il trattamento giusto.

Se l’ittero è dovuto ad una lieve iperbilirubinemia non è necessario nessun trattamento e basta una dieta che comporti pasti frequenti in quanto l’aumento delle evacuazioni riduce il riassorbimento della bilirubina dal contenuto intestinale e di conseguenza quella nel sangue.

In presenza di valori di bilirubina moderata il neonato potrà essere trattato con la fototerapia che consiste nell’esposizione del neonato a luce blu di lampade fluorescenti, la quale trasforma la bilirubina in sostanze solubili che vengono eliminate facilmente dal fegato e dai reni.

In caso di ittero da allattamento può essere necessario passare dall’allattamento al seno ad allattamento artificiale.

Se invece il livello di bilirubina raggiunge valori molto elevati si può ricorrere ad una exanguinotrasfusione che consiste in una serie continua di trasfusioni attraverso un catetere posto nella vena ombelicale per un completo ricambio sanguigno.

Conseguenze dell’ittero neonatale.

Una marcata iperbilirubinemia in cui i valori superano la soglia critica di 20 mg/dl può causare una patologia detta kernicterus o ittero nucleare. In tale circostanza la bilirubina può permeare la barriera delle meningi ed infiltrarsi nel tessuto cerebrale. In questi casi si parla di Encefalopatia bilirubinica. Se il bambino riesce a superare questa evenienza rimarrà con gravi problemi neurologici, come ritardo mentale e spasticità.